?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Про редкие болезни

Вот этим постом навеяно.
http://mona-cenia.livejournal.com/452369.html

Вот представьте. Ночь. Дежурство. Скорая привозит больного с редкой и совершенно неизвестной вам болячкой. Например, муковисцидозом. Который осложнился легочными проблемами с серьезной дыхательной недостаточностью. Поймите правильно, рядовой врач, конечно, знает, что такое МВ. И что он сопровождается легочными, и не только, проблемами. Но это все. Без нюансов.
С больным приходит мама, дает выписку и объясняет, что больного ни в коем случае нельзя интубировать и проводить инвазивную ИВЛ. Только масочную. В выписке, между прочим, ничего такого не написано (с чего бы там расписывать такие вещи).
Итак, перед вами молодой, в целом сохранный пациент с сатурацией на кислороде 70, тахикардией до 170 с частотой дыхания 45 и булькающий от большого количества мокроты. В оглушении. Не поговори вы с мамой, вы бы сразу его интубировали, сделали бронхоскопию и хорошенько бы отсанировали. Ну и дальше вели бы как тяжелую пневмонию у пациента с тяжелым же преморбидным фоном. Ну Ок, поверим маме, начнем масочную ИВЛ. Но адекватной вентиляции не получается. Сатурация не выше 80, мокрота не отхаркивается, ну сами понимаете. Ваши действия?

С одной стороны, перед вами молодой человек, в случае его смерти история болезни будет пристально изучаться. И эксперт резонно спросит: а какого лешего вы не обеспечили адекватную ИВЛ? (В артерии рО2 ниже плинтуса, рСО2 зашкаливает и все такое). Да и кому нужна лишняя смерть, особенно молодого человека? Если что, ссылка на маму будет звучать, как минимум, смешно.
С другой стороны, есть заверения мамы, что интубацией вы пациента гарантированно убьете, а к гипоксии он уже давно привык.

По-хорошему, нужна помощь специалиста. В идеале, разговор с коллегой из профильного стационара. В самом идеальном случае, чтобы коллега не разговоры разговаривал, а забрал пациента к себе. Но, увы, на дворе ночь, ночью никто никого забирать не хочет и никакие специалисты по телефону недоступны.

Конечно, можно почитать рекомендации, но их нужно еще нагуглить, а ночью на дежурстве, обычно, каждая минута на счету. Тем не менее, интернет -да, наш лучший друг. Если есть связь.

В общем, с МВ я, слава богу, не сталкивалась, но в случае неизвестной мне болячки я кровь из носу, но нахожу все телефоны и созваниваюсь с коллегами-специалистами. Как пример: гематология различной остроты, ожоги, в том числе, дыхательных путей, отравления, острые глазные проблемы, бывали миодистрофии и всякая генетика. Выслушиваю и записываю в историю болезни их рекомендации -со всеми именами и регалиями. Иногда, о чудо! удается прямо сразу решить вопрос о переводе. Даже посреди ночи. Иногда кто-то приезжает и помогает. Иногда ограничивается телефонным разговором. Но это Москва. Тут возможностей реально больше.

Но все-таки, представим, что помощи попросить не у кого. Вы не в Москве, а в Усть-Урюпинске и мобильная связь не работает. Интернет тоже. Есть только вы со знаниями реаниматолога и мама-не врач со знаниями об этой болезни.

Ваши действия, коллеги?

Posts from This Journal by “медицина” Tag

Comments

( 45 comments — Leave a comment )
alexwed
Feb. 5th, 2017 07:13 pm (UTC)
Не медик, но при отсутствии вот прямо сейчас специалиста, действововал бы по инструкции - т.е. интурбировал. Слова мамы к делу не подошьешь, это только слова, в документах больного запрета на интурбацию нет, ну а случись чего на разборках пришлось бы объясняться какого лешего убил больного хотя по бумажкам должен был интурбировать. Слова мамы? Боюсь что мама больного в вашу защиту бы не вписалась.
sovenok101
Feb. 5th, 2017 07:18 pm (UTC)
Резонно.
(no subject) - marty_cob - Feb. 5th, 2017 08:21 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 5th, 2017 08:27 pm (UTC) - Expand
(no subject) - marty_cob - Feb. 5th, 2017 08:48 pm (UTC) - Expand
Lshter L
Feb. 5th, 2017 08:15 pm (UTC)
Делай что должно, а там будь, что будет. По мне так интубировать, и никаких гвоздей! Потому как, если помрет, то получишь полуведерную скипидарную клизму. С патефонными иголками
sovenok101
Feb. 5th, 2017 08:21 pm (UTC)
С тем фактом, что потом с трубы не снимаешь, тоже трудно спорить.
(no subject) - _cab_ - Feb. 5th, 2017 11:27 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 6th, 2017 03:37 am (UTC) - Expand
(no subject) - Lshter L - Feb. 6th, 2017 03:22 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 6th, 2017 03:34 am (UTC) - Expand
abolin
Feb. 5th, 2017 09:05 pm (UTC)
>>есть заверения мамы
выше уже сказано. что "..слова...к делу не подошьёшь.."
а в добавок, мой собственный опыт общения с близкими больных (даже хроников) как-то не приучил к особому доверию к их словам (к сожалению)
даже с анамнезом бывают проблемы, не то что с тактикой ведения
irinagillespie
Feb. 6th, 2017 12:08 am (UTC)

Я просто влезу со своими пятью копейками и расскажу , что в таком случае делают в обычной больнице в Австралии- если пациент (или как вариант, его ближайший родственник) против какой либо процедуры (или госпитализации) , то в этом случае больной или его родственник подписывают бумагу, "что от процедуры отказываюсь, с возможными последствиями ознакомлен", число, подпись.

Как, вы правильно, заметили слова к делу не подошьёшь, а вот такую бумажку очень даже. Насильно никто никому ИВЛ проводить не будет, даже если это опасно для жизни. Иначе, если сделаешь, что-то против воли больного , ещё похлеще по судам могут затаскать.

sovenok101
Feb. 6th, 2017 03:38 am (UTC)
Пациент по условиям задачи уже с нарушением сознанием. А мама не опекун
luybu
Feb. 6th, 2017 02:38 am (UTC)
Как говаривал профессор Фарбер, Наум Абрамович, описавший жировой гепатоз беременных - "То, что бывает редко, не бывает никогда!"
Философская мысль.
Мне в 1989 запретили дежурить в инфекционной реанимации. Я пропустил без болевой перитонит, диагноз поставили только утром и отправили больного в хирургию, всё обошлось. Шефиня вызвала и сказала, ты теперь доктор наук, ты других учить должен, тебе авторитет теперь терять нельзя, а в реанимации не ошибаться невозможно. Так, что всё, кончились твои дежурства
sovenok101
Feb. 6th, 2017 03:38 am (UTC)
Вот так преподаватели и теряют практические навыки.
Lshter L
Feb. 6th, 2017 03:18 am (UTC)
Делай что должно, а там будь, что будет. По мне так интубировать, и никаких гвоздей! Потому как, если помрет, то получишь полуведерную скипидарную клизму. С патефонными иголками
sovenok101
Feb. 6th, 2017 03:39 am (UTC)
Резонно, чё.
mindfactor
Feb. 6th, 2017 04:28 am (UTC)
Как прекрасно и восхитительно смотрятся слова комментаторов об опыте общения с родственниками на фоне предыдущей записи.

И в Израиле я не нашёл такой веры (с)

И да.
Если бы я не был абсолютно уверен, что вы не читали мой старый комментарий в чужом журнале, я решил бы, что это именно что продолжение нашей с вами беседы. Настолько ваш умозрительный пример близок к тому, что было 6 лет назад на Авиаторов, 38 .

Edited at 2017-02-06 04:40 am (UTC)
sovenok101
Feb. 6th, 2017 04:49 am (UTC)
Ничего не поняла по ссылке. Есть пост про то, что все, кто не ТС - дерьмо. Зачем там вообще что-то комментировать?
(no subject) - mindfactor - Feb. 6th, 2017 08:09 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 6th, 2017 04:12 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - Feb. 6th, 2017 04:54 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - Feb. 6th, 2017 08:58 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 7th, 2017 03:55 am (UTC) - Expand
dummy_bear
Feb. 6th, 2017 05:50 am (UTC)
Я не врач, причём совсем, но по-моему первое что надо сделать - это зафиксировать слова мамы на бумаге. Желательно в присутствии свидетеля (с подписью вашей, мамы, свидетеля). Дальше действовать в соответствии с рекомендациями мамы, если не помогает - на своё усмотрение.
sovenok101
Feb. 6th, 2017 04:07 pm (UTC)
Слова мамы не имеют никакой юридической силы.
machexa
Feb. 6th, 2017 07:46 am (UTC)
Я больше кардиолог, а не реаниматолог, конечно. Но за 13 лет работы в практической медицине поняла, что больные с редкими болезнями обычно знают об этих болезнях больше среднестатистических врачей, да и вообще к больным и их родственникам надо прислушиваться, я их вижу минуту, а они живут со своими болезнями годами. По поводу случая: у мамы наверняка дома есть портативный сатурометр, узнать, какая привычная сатурация, зафиксировала бы в истории болезни муковисцидоз, обосновала бы особенности ведения(не со слов мамы, а типа я сама такая умная), а потом вела бы на сатурации 80-85 и интубировала бы по факту остановки дыхания или комы. Да, в таком случае придётся все дежурство провести рядом с больным, ФБс можно сделать и без интубации. Вот возмущения администрации вообще не страшны, а если мама подаст в суд, денег купить ей домой аппарат ивл администрация мне не даст.
sovenok101
Feb. 6th, 2017 04:07 pm (UTC)
Там бронхоскопию вообще нельзя делать.
Не забывайте, что в случае летального исхода вы должны будете обосновать перед экспертом каждое ваше действие или бездействие. И если вы скажете "инвазивная ИВЛ противопоказана", вам придется показать эксперту соответствующие рекомендации.

Edited at 2017-02-07 03:55 am (UTC)
sol_labas
Feb. 6th, 2017 08:46 am (UTC)
Ну я не врач, я юрист (хоть в праве РФ не сильна).
В целом, на случай таких ситуаций должны быть соответсвующие инструкции, как минимум принятые глав. врачем, идеально совместно с юристами. Это не медицинский вопрос, это вопрос юридический.

Т.е. человек временно невменяем, есть родственник, который не опекун.
С одной стороны мы конечно принимаем, что родственники хотят самого лучшего и может разбираются в ситуации очень хорошо, а с другой - кто его знает? Может они уже дружно решились на эфтаназию (это не самое худшее, но в РФ все еще незаконно), или в секте состоят. Может данный конкретный родственник вообще не совсем адекватен и/или имеет свое личное мнение, отличное от мнения других родственников (например, жены).
И опять же - родители могут понимать и знать множество ньюансов, но они все-таки не медики. И могут просто не различить где грань у "привычной" гипоксии и где она закончилась уже пора ИВЛ.

Была бы я юристом больницы и при прочих равных, без спецаильных инструкций глав.вррача/Минздрава, рекомендовала бы интубировать, если на это есть прямые показания.
sovenok101
Feb. 6th, 2017 04:03 pm (UTC)
У нас исходят из того, что в ситуации временной невменяемости представителем интересов пациента является лечащий врач или консилиум врачей. Родственник может стать опекуном только в результате судебного решения.
(no subject) - sol_labas - Feb. 6th, 2017 08:30 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 6th, 2017 08:34 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sol_labas - Feb. 6th, 2017 09:13 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 7th, 2017 03:47 am (UTC) - Expand
machexa
Feb. 6th, 2017 09:59 am (UTC)
Реальная история: "доктор, не назначайте мне эгилок, у меня от него галлюцинации". "Чепуха, не бывает галлюцинаций от эгилока" даётся эгилок, доктор через два дня приходит на дежурство - пациент в психозе.
sol_labas
Feb. 6th, 2017 08:34 pm (UTC)
ТАкие вещи стоит отдельно прописывать в карте/истории болезни.
(no subject) - mindfactor - Feb. 6th, 2017 08:55 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 7th, 2017 03:51 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - Feb. 7th, 2017 08:32 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 7th, 2017 10:17 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - Feb. 7th, 2017 11:21 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Feb. 7th, 2017 01:18 pm (UTC) - Expand
reanimat
Feb. 24th, 2017 11:26 am (UTC)
Пациенты с муковисцидозом обычно адаптированы к высокому PaCo2 и к сниженному PaO2 и низкому SaO2. КЩС тоже обычно изменён - не нужно пытаться сразу активно нормализовать показатели.

1. Аккуратная и быстрая санация ротоглотки, при возможности - трахеи аспирационным катетером максимально допустимого диаметра.
2. При возможности - дексдор в\в в инфузии - готовим бронхоскоп - вводим гликопирролат - орошение ротоглотки местным анестетиком - проводим бронхоскоп - аспирация содержимого из трахеи - подача кислорода через второй канал - оценка показателей. Решение вопроса о раздельной санационной бронхоскопии.
3. Устанавливаем IGel - начинаем вентиляцию в режие CPAP или BiPAP - PEEP - 5-7 mmHr.,выше не нужно.
4. При неэффективности - решение вопроса о переводе на ECMO.


Вот хорошая книжка про подобные вещи - https://www.amazon.com/Anesthesia-Uncommon-Diseases-Expert-Consult/dp/1437727875/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1487936046&sr=8-1&keywords=Anesthesia+and+Uncommon+Diseases

Edited at 2017-02-24 11:34 am (UTC)
_cab_
Feb. 24th, 2017 12:27 pm (UTC)
Сегодняшний пост в fb Майи Сониной, имеющей непосредственное отношение к БФ "Кислород":
"UPD.
Спасибо всем, кто запереживал.
Дозвонились до профильных хитрургов, решается вопрос о транспортировке.
Господи, помоги, и чтоб выжила. Такой вопрос специалистами решается планово, если только вовремя.
мамы там, значит, не зря подняли шухер.
__________________________________
я вот взрослый человек, и я задаюсь глупым вопросом, направленным, видимо, в мироздание.
а что делать, когда в больнице в "праздники" все профильные врачи отсутствуют, дежурный один, и не по профилю,
а у девочки с муковисцидозом пневмоторакс, и ее, кто там был, отвезли в реанимацию.
реанимация там не знает, что делать и будет делать все по инструкции, то есть, посадят на трубу, чтобы долго не возиться,
и девочка, естественно, умрет."
источник - https://www.facebook.com/maya.sonina/posts/1268111683272896

(примечание, из комментов Майи: "Все хирургические вопросы у мв теперь решают Склиф и Шумакова. таки дозвонились, см. апдейт."

Edited at 2017-02-24 12:33 pm (UTC)
( 45 comments — Leave a comment )