?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Напишу про мужа, вернее, его здоровье. Нужен свежий взгляд на проблему.

В 2009 г., когда ему было 39 лет, мы катались на лыжах в Швейцарии. И там у него произошла диссекция левой внутренней сонной артерии с двумя очагами инсульта: был левосторонний гемипарез, пропадала речь. Окклюзия сонной артерии была 100%. Он лежал в университетском госпитале в Берне, лечение было консервативным: иммобилизация шейного отдела, гепарин, а в последствии синкумар -и ранняя (с 3 дня) интенсивная реабилитация. К концу пребывания в Берне -через месяц- все движения и речь полностью восстановились.
В Москве он еще месяц лежал в НИИ Неврологии у проф.Калашниковой Л.А. -она как раз активно занимается темой диссекций церебральных артерий. Через 3 месяца кровоток в сонной артерии полностью восстановился, антикоагулянты были прекращены. В НИИ Неврологии производили поиск митохондриальной патологии, в частности синдрома MELAS. Генетически он не подтвердился, при биопсии мышц были найдены морфологические и гистохимические признаки патологии, выраженность умеренная.
Он постоянно принимает небольшие дозы гипотензивных (престариум, конкор), давление ни разу не превышало 140/80.

Следующий эпизод произошел в декабре 2016 г. На этот раз расслоилась правая сонная артерия, правда, не вся, а на 40%. В мозгах 3 маленьких очага инсульта, без симптоматики.
Вообще, жалобы были на боли в шее. Плюс появился синдром Горнера. И все. Я притащила его к зав нейрореанимацией у себя на работе, тот смотрел-смотрел и со словами: "Ничего не вижу, но он какой-то странный" направил на МРТ. Неделю получал клексан и обезболивающие, в НИИ Неврологии его кормили всякими антиоксидантами, ну и все. После клексана начал принимать ксарелто 20 мг в сутки.

А в январе этого года, то есть через месяц, произошел тромбоз одной из ветвей левой почечной артерии. На фоне приема ксарелто! Почка выжила, за счет коллатералей и весь эпизод выглядел как обычная почечная колика, но на КТ однозначно тромбоз и дефект контрастирования (инфаркт).
Обследовали на предмет источника эмболии -ЭХО, КТ аорты -все чисто. Урологи (Пушкарь Д.Ю.) рекомендовали консервативное лечение, что и оказалось правильным: почка функционирует нормально.

Начали более детальное обследование.
Заключение гематолога: у пациента выявлена наследственная тромбофилия -клинически значимая гипергомоцистеинемия. Рекомендовано продолжение клексана 0,6 мл/сутки, фолиевая кислота 5 мг/сутки, соблюдение питьевого, теплового, двигательного режима.
Гематолог Буланов А.Ю. (ГКБ 52). Да, основание диагноза: гетерозиготная мутация генотипа С677Т (МТГФР) и значение гомоцистеина на верхней границе нормы.

Обследовался у ревматолога -Бекетова Т.В., НИИ Ревматологии -признаков воспалительной активности нет. И по назначению гематолога и по назначению ревматолога сданы туча анализов, все в пределах нормы. В том числе, сдавались онкомаркеры, кальпротектин, полиморфизм факторов свертывания и различные ревмопробы.
Ревматолог рекомендовала обследование в НИИ Генетики и, если оно тоже ничего не выявит, ПЭТ всего организма для поиска воспалительных изменений в стенках артерий.

В общем, сейчас он получает клексан под контролем ТЭГ -в данный момент 0,4 в сутки. Клексан будет до середины апреля (3 месяца с момента тромбоза) последующим подбором дозы ксарелто под контролем той же ТЭГ. В конце марта будет МРТ, для оценки проходимости правой сонной артерии. Еще нужно дважды пересдать волчаночный антикоагулянт с интервалом в месяц -в первом анализе он был незначительно повышен. Ну и генетика и, на закуску, ПЭТ.

Собственно, хочется трезвого взгляда со стороны. Может, я зря упорно пытаюсь связать диссекции и тромбоз в одну болезнь? Но артериальный тромбоз, да еще на фоне приема ксарелто -вещь еще более редкая, чем повторные диссекции сонных артерий.

И, скорее, философские размышления: если бы я не была такой въедливой и не обследовала его по полной, то повторная диссекция в этом декабре прошла бы незамеченной: это был бы просто эпизод болей в шее. А инфаркт почки был бы расценен как просто почечная колика. И не грозил бы ему пожизненный прием антикоагулянтов с запретом на все любимые виды спорта: горные лыжи и парусный спорт. Может, так было бы лучше?
Так какой же риск повторных тромбозов? Про риск диссекций не спрашиваю: он небольшой, но есть и никакую профилактику здесь не проведешь.
Так что делать и в какую дверь еще постучаться?

Recent Posts from This Journal

  • Инструкции от инструктора -7

    Снова и снова про самое элементарное - команду "ко мне". Синди сорвалась во время тренировки: убежала сама и увлекла за собой почти всю группу.…

  • (no subject)

    Сегодня просто позорно не узнала пациента, которого лечила ровно месяц. Того самого, из хирургической загадки. Подбегаю к лифту, а там стоит молодой…

  • (no subject)

    Мужчина, 60+, провел у нас 3 дня. Опухоль толстой кишки, перфорация, перитонит. Хирурги все убрали, помыли, дренировали, зашили. Практически сразу…

Comments

( 80 comments — Leave a comment )
epycantus
Mar. 9th, 2017 07:43 pm (UTC)
У Вашего супруга кто нибудь из родителей 2 типом диабета болеет?
sovenok101
Mar. 9th, 2017 07:53 pm (UTC)
Нет
(no subject) - ristana - Mar. 9th, 2017 08:14 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 03:10 am (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 07:36 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 04:51 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 05:23 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 05:29 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 06:49 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 06:52 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 06:54 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 07:02 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 07:12 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 07:16 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 06:51 pm (UTC) - Expand
(no subject) - epycantus - Mar. 9th, 2017 08:33 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 03:02 am (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 07:38 am (UTC) - Expand
ristana
Mar. 9th, 2017 08:16 pm (UTC)
Вы большая молодец. К супер спецам обратились. Вам сил и здоровья. Как муж отреагирует если ему запертить спорт ? И хорошо что вы врач вьедлевый .
sovenok101
Mar. 10th, 2017 03:08 am (UTC)
Про спорт печалится. И, подозреваю, через какое-то время все равно к нему вернется.
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 07:39 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 08:04 am (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 08:08 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 08:40 am (UTC) - Expand
tanina_solea
Mar. 9th, 2017 08:27 pm (UTC)
Мысли из отпуска:
Травматический генез диссекций исключен?
А почему на прадаксу не хотите уйти, раз на ксарелто был эпизод тромбоза? Вроде бы дабигатран считается посильнее ксабанов, и точки приложения у них разные.
Насколько я читала, гетерозиготные мутации - это такой диагноз отчаяния, когда все исследовали и ничего не нашли, кроме них.
При гипергомоцистеинемии вроде бы тромбозы идут на фоне гиперхолестеринемии - как у мужа с холестерином?
Как по мне, все двери уже обстуканы: ревматологи на предмет патологии соединительной ткани как причины диссекции, гематологи на предмет тромбофилий. Полагаю, в Москве с этим лучше, чем у нас в провинции, так что какие тут советы...
sovenok101
Mar. 10th, 2017 03:07 am (UTC)
В показаниях для продаксы только венозные тромбозы, а для ксарелто -и артериальные тоже. Хотя порою в эту сторону, спасибо.
Холестерин в норме.
В первый раз были подозрения на травму, а во второй - просто посреди ничего.
(no subject) - analginicus - Mar. 11th, 2017 06:35 pm (UTC) - Expand
(no subject) - tanina_solea - Mar. 12th, 2017 07:09 am (UTC) - Expand
(no subject) - analginicus - Mar. 13th, 2017 05:25 pm (UTC) - Expand
unim
Mar. 9th, 2017 09:54 pm (UTC)
Ничего в этом не понимаю, просто очень желаю мужу здоровья.
sovenok101
Mar. 10th, 2017 03:07 am (UTC)
Спасибо!
lysyi_valenok
Mar. 10th, 2017 06:19 am (UTC)
Могу только от всей души пожелать здоровья Вашему мужу.
sovenok101
Mar. 10th, 2017 09:22 am (UTC)
Спасибо!
_cab_
Mar. 10th, 2017 12:02 pm (UTC)
Присоединяюсь к набежавшим с искренними пожеланиями здоровья Вашему мужу.
А можно ли узнать чуть поподробнее про контроль и мониторинг факторов свёртывания.
sovenok101
Mar. 10th, 2017 04:50 pm (UTC)
Спасибо!
Низкомолекулярные гепарины и новые антикоагулянты -ксарелто, продакса, контролируются 3 способами: активность 10 фактора, тромбоэластограмма или тромбодинамика. Параметры обычной коагулограммы не изменяются.

Edited at 2017-03-10 04:50 pm (UTC)
алексей штеренгас
Mar. 10th, 2017 01:59 pm (UTC)
АФС исключали? Болезнь Такаясу в какой либо форме? Надо бы коронарные сосуды тоже посмотреть. Если там изменения (не бляшки, а множественные аневризмы, не дай Бог) как при коронариите, то скорее всего системное воспаление какое-то. Кстати, необязательно делать коронароангиографию, а КТ сосудов сердца с в/в контрастированием.
sovenok101
Mar. 10th, 2017 04:44 pm (UTC)
Ревматолог все исключила. Но ПЭТ для оценки сосудистой стенки рекомендует.
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 05:21 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 05:31 pm (UTC) - Expand
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 05:50 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 06:04 pm (UTC) - Expand
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 05:53 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 05:56 pm (UTC) - Expand
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 06:10 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 06:13 pm (UTC) - Expand
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 06:39 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 06:40 pm (UTC) - Expand
(no subject) - алексей штеренгас - Mar. 10th, 2017 07:09 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 05:25 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 10th, 2017 05:32 pm (UTC) - Expand
(no subject) - ristana - Mar. 10th, 2017 06:50 pm (UTC) - Expand
(no subject) - analginicus - Mar. 11th, 2017 06:37 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 11th, 2017 06:53 pm (UTC) - Expand
алексей штеренгас
Mar. 10th, 2017 02:00 pm (UTC)
Мужу, естественно, огромного здоровья, Вам сил, детям разума
sovenok101
Mar. 10th, 2017 04:44 pm (UTC)
Спасибо!))
4eremyxa
Mar. 11th, 2017 05:58 am (UTC)
Добрый:) вы в витамины верите, в смысле , что работают и при их недостатке могут быть неприятности??
sovenok101
Mar. 11th, 2017 06:26 am (UTC)
При цинге витамин С отлично помогает
(no subject) - 4eremyxa - Mar. 11th, 2017 02:04 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 11th, 2017 02:26 pm (UTC) - Expand
(no subject) - 4eremyxa - Mar. 11th, 2017 04:04 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 11th, 2017 08:35 pm (UTC) - Expand
(no subject) - 4eremyxa - Mar. 12th, 2017 03:19 am (UTC) - Expand
4eremyxa
Mar. 11th, 2017 06:01 am (UTC)
Добрый:) вы в витамины верите, в смысле , что работают и при их недостатке могут быть неприятности??
analginicus
Mar. 11th, 2017 07:00 pm (UTC)
Немного добавлю:
1. По последним данным риск кровотечений на дабигатране на треть меньше, чем на ксарелто, данные, что у прадаксы чаще в осложнениях инфаркт миокарда, впоследствии опровергли. Так что, имхо - после НМГ лучше на прадаксу, принимать пожизненно. И не совсем понимаю смысл держать человека 3 месяца на инъекциях клексана. Вернее - совсем не понимаю. Я бы уже вернул на пероральные антикоагулянты.
2. Сколько конкретно гомоцистеин? Если меньше 20, то как основная причина тромбозов в таком возрасте, причём на фоне антикоагулянтов - вызывает сомнения. Но в любом случае, есть дефекты обмена метионина (которые и вызывают гипергомоцистеинемию), требующие терапии не только фолиевой кислотой, но также значительными дозами витаминов В6 и В12. Колоть не стоит, лучше вместо голимой фолиевой принимать ангиовит (или нейромультивит, но его не рекомендуют больше месяца).
3. Если консультант ревматолог ориентировался в основном на клинику, то при всём Вашем к нему уважении, лучше проверить на лабораторные маркеры аутоиммунных заболеваний - ну там всякие АНФ, ANCA, антифосфолипидные антитела. С клиническим мышлением и хорошей лабораторией можно сделать больше, чем только с клиническим мышлением.
4. Если на фоне антикоагулянтов будут продолжаться тромботические эпзоды, то можно подумать о сочетанном применении антиагрегантов (банальные 100 мг аспирина) и антикоагулянтов. Повышение риска геморража невелико.
5. А сам факт диссекции не вызывал абсолютно никаких сомнений? Если это было больше предположение, то может поискать источник кардиоэмболии? Эхо-КГ, лучше транспищеводную (чтобы супруг проникся степенью Вашей заботы о нём :)), минимум суточный мониторинг ЭКГ, гормоны щитовидной железы до кучи.
6. К гематологу сходить, конечно, надо, но на многое я бы не рассчитывал. Вопреки всеобщему мнению, гематологи, "шарящие" в гемостазе встречаются много реже, чем АиРы. Так что получите стороннее подтверждение необходимости в антикоагулянтах, и только.
7. Если гипергомоцистеинемия у мужа значимая, то стоит проверить его уровень и у детей, во всяком случае у старших. Вероятность наследования высокая, а банальный периодический приём ангиовита с ранней молодости избавляет от проблем в возрасте, когда молодость становится не ранней.
Мужу Вашему здоровья, а Вам - успехов в его лечении.
sovenok101
Mar. 11th, 2017 08:31 pm (UTC)
Спасибо за развернутый комментарий!
1. клексан 3 месяца -обычная практика при артериальном тромбозе. Про прадаксу буду иметь ввиду.
2. 16. Принимает ангиовит.
3. ревматолог направил на тучу анализов, все перечислять долго, но его заключение основано на лабораторных показателях воспаления.
5. факт диссекции, увы, бесспорен, в обоих случаях.
6. гематолог -из выездной бригады консультантов по гомеостазу
7. про детей уже думала, надо будет сдать
(no subject) - analginicus - Mar. 13th, 2017 05:31 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 13th, 2017 06:21 pm (UTC) - Expand
(no subject) - analginicus - Mar. 14th, 2017 05:37 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 14th, 2017 06:54 pm (UTC) - Expand
(no subject) - analginicus - Mar. 15th, 2017 05:19 am (UTC) - Expand
lexa_veider
Mar. 11th, 2017 08:15 pm (UTC)
Антифосфолипидный синдром учитывает и тромбозы и расслоение.
Помимо волчаночного антикоагулянта еще бы посмотреть уровень антител к кардиолипину.

В центре гемостаза хорошо консультируют можно попробовать обратиться.
http://gemostaz.ru/vrachi/sokolova-manana-aleksandrovna.html
У жены также обнаружили наследственную тромбофилию и долго сражались за 2 беременности (успешно) с участием многих специалистов со всей Москвы.
sovenok101
Mar. 11th, 2017 08:24 pm (UTC)
Антитела к кардиолипину -несколько вариантов -в норме. Волчаночный сдали пока один раз, в планах еще 2 раза с интервалом в месяц.
(no subject) - lexa_veider - Mar. 11th, 2017 09:59 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 11th, 2017 11:34 pm (UTC) - Expand
lexa_veider
Mar. 14th, 2017 02:02 pm (UTC)
про данный генотип пишут "the combination of low-dose aspirin and low-dose folate would appear to be ideally suited for the primary prevention of both coronary and cerebrovascular events" но клин эффективность и безопасность еще предмет для изучения.
ссылка: www.sci-hub.cc/10.1016/j.vph.2015.06.009
sovenok101
Mar. 14th, 2017 07:07 pm (UTC)
А разве факт артериального не повод именно для антикоагулянтной, а не антиагрегантной терапии?
(no subject) - lexa_veider - Mar. 15th, 2017 03:27 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - Mar. 15th, 2017 04:22 pm (UTC) - Expand
ein_arzt
Mar. 14th, 2017 04:37 pm (UTC)
Интересный (извините за профессиональный цинизм) случай. Теряюсь в догадках. Напрашивается что-то экзотическое, генетическиобусловленное. Как вариант гипокоагуляции можно рассмотреть и апиксабан. Несколько ссылок - м.б. будут полезны в плане диагностического поиска:
http://www.medscape.com/viewarticle/410652_3
http://emedicine.medscape.com/article/757906-overview#a7
http://austinpublishinggroup.com/clinical-neurology/fulltext/ajcn-v1-id1012.php
sovenok101
Mar. 14th, 2017 06:58 pm (UTC)
Спасибо! Да все, с кем советуюсь, таращат глаза и говорят, что с таким не сталкивались)) К генетикам уже идем.
Про апиксабан подумаю.
( 80 comments — Leave a comment )

Profile

sovenok101
sovenok101

Latest Month

August 2017
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by Akiko Kurono