?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Страшная статья про смерть двухлетнего ребенка от пневмонии, которую дружно проморгали педиатр поликлиники и скорая помощь. http://doktor-killer.livejournal.com/4436106.html
Хочется прокомментировать, но в киллерах так увлеклись перепалкой на тему кто виноват, что туда соваться бессмысленно.
Выскажусь здесь.

Есть такая медицинская дисциплина -пропедевтика. Она учит именно тому, чем занимается врач на дому -предварительной диагностике с помощию 1) расспроса, 2) глаз, 3) рук и 4) ушей, вооруженных фонендоскопом. Прошу заметить, что уши с фонендоскопом -на четвертом месте.
Итак, пневмония. Когда мы говорим "пневмония" мы подразумеваем воспалительный процесс в легочной ткани. Рентгена у нас на дому нет, КТ тоже, соответственно, догадаться, что происходит, мы можем только по косвенным признакам. То есть организм должен на этот процесс как-то отреагировать. Я не занудствую, просто есть и "молчащие" пневмонии, клинически никак не проявляющиеся и вот перед ней врач на дому реально бессилен.

Как реагирует организм? Двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:

1. Синдром воспаления
Это температура (вещь ооочень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (ЧСС увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, ну сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.

2. Синдром дыхательной недостаточности.
Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).
Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы -бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 -ахтунг, 30-32 уже повод для ИВЛ. А так как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.
Далее цианоз. Посинели ногтевые ложа, губы, носогубный треугольник? Ахтунг! У здорового человека они синеют только при сильном переохлаждении.
Третий признак -участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Появляются на вдохе межреберные промежутки, ходит туда-сюда живот? Тревога! Так может быть после быстрого бега или иного напряжения, но в покое у здорового -никогда.
Здесь же будет и субъективное чувство нехватки воздуха. При пневмонии тяжело вдохнуть, а, например, при астме -выдохнуть.
Положение сидя в кровати -тревожный, хотя и необязательный признак. Особенно у детей. Ребенок может не сидеть с опорой на подушки, а лежать тряпочкой и дышать как собачка и все равно будет очевидна дыхательная недостаточность.
Ну еще можно заметить отставание больной стороны при дыхании от здоровой, но это уже нечасто и сложно.

Дальше следуют пальпация, перкуссия и наконец-то аускультация фонендоскопом. Скажу честно, все это куда менее надежно, чем качественный осмотр. Перкуссия выявляет довольно крупные зоны воспаления, аускультативно можно вообще ничего не услышать, даже при большой пневмонии. Хотя слушать надо, порой пневмония без признаков дыхательной недостаточности звучит очень и очень ярко.

Ну и каждый нормальный врач сейчас имеет в кармане сатурометр -прибор, определяющий насыщение гемоглобина кислородом в капиллярной крови. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик.

Так вот, к чему я все это рассказываю. Может врач без рентгена пропустить пневмонию? Запросто. А вот пропустить дыхательную недостаточность не имеет права. И тяжелую интоксикацию тоже. Кстати, дыхательная недостаточность далеко не всегда бывает вызвана пневмонией. Но никогда не свидетельствует ни о чем хорошем. И, простите за банальщину, всегда повод сделать рентген.

Там много возмущались неназначению анализа крови. Разочарую вас: если пневмония была вирусная, то анализы будут соответствовать тяжелой ОРВИ. Спасли ли бы девочку если бы раньше госпитализировали? Тоже не знаю: при вирусной пневмонии, например, шансов было бы куда меньше, чем при банальной пневмококовой.

В любом случае, ошибка в диагностике вещь обычная и вполне объяснимая -у нас в глазах ни рентгена, ни УЗИ нет. А вот недооценка тяжести состояния это зло, вытекающее из банальной неохоты посчитать ЧСС, ЧДД, раздеть и посмотреть, как человек дышит и тп. По хорошему, это все оценивается почти мгновенно, нужно просто держать такие вещи в голове.

Так что я считаю, недосмотрели, недооценили. Прежде всего, медики. Хотя родителям тоже стоит в таких вещах ориентироваться и уметь бить тревогу вовремя. Ориентируясь не столько на приборы вроде градусника, сколько на собственные глаза. Ну и чутье, разумеется, без него в нашем деле совсем никуда.

Posts from This Journal by “санпросвет” Tag

  • Снова про пневмонию

    Трагической случай в Питере: http://doctorpiter.ru/articles/18491/ Молодая женщина в течение недели лечилась амбулаторно от "ОРВИ и межреберной…

  • Как попасть в больницу

    Из предыдущего срача обсуждения выяснилась потрясающая вещь. Люди не в курсе, как получить экстренную медицинскую помощь минуя услуги скорой.…

  • Что такое ТЭЛА?

    Наверное, все слышали про тромбоэмболию легочной артерии. Тромб из ног прилетает в сосуды легких и нарушает там кровообращение с результатом от…

Comments

( 90 comments — Leave a comment )
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
dancerontheice
May. 9th, 2017 08:48 pm (UTC)

Спасибо, очень  интересно, а то там и правда срач, толку ноль.
Еще вопрос. На сколько быстро это все может развиваться? Вариант, что вчера все было вроде как ок (тяжелое орви, без картины пневмонии) - вариант?А через пару дней?

sovenok101
May. 9th, 2017 08:59 pm (UTC)
Вирусная может развиться меньше чем за сутки. Это у взрослого. У ребенка, подозреваю, все еще быстрее.
(no subject) - dancerontheice - May. 9th, 2017 09:41 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 9th, 2017 09:44 pm (UTC) - Expand
ristana
May. 9th, 2017 08:55 pm (UTC)
Как говорили мои педагоги понимаешь что с больным плохо и ты не понимаешь почему предлагай госпитализацию сразу. Пусть в стационаре смотрят. Вообще у меня знакомый часто болел пневмониями и у него никогда не было высокой температуры но ему всенда было трудно дышать. Он так и говорил если стало плохо дышать началась пневмония.
sovenok101
May. 9th, 2017 08:58 pm (UTC)
Я бы сказала строже. Не можешь поставить диагноз? Оценивай синдромы. Каждый-по степени тяжести (для этого есть шкалы). Имеется что-то средней тяжести или тяжелое? Тащи на диагностику.
(no subject) - ristana - May. 9th, 2017 10:01 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 9th, 2017 10:07 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sol_labas - May. 9th, 2017 10:47 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 9th, 2017 11:10 pm (UTC) - Expand
(no subject) - deva_i_more - May. 10th, 2017 07:24 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sdelano_v_sssr - May. 10th, 2017 12:44 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 09:54 am (UTC) - Expand
(no subject) - sdelano_v_sssr - May. 10th, 2017 10:22 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 07:25 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sdelano_v_sssr - May. 11th, 2017 04:32 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 11th, 2017 10:31 am (UTC) - Expand
(no subject) - there_is_12 - Oct. 23rd, 2017 08:55 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 03:30 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 09:32 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 04:17 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 04:25 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 05:13 pm (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 06:21 pm (UTC) - Expand
(no subject) - tikkyray - May. 10th, 2017 09:16 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 10:08 am (UTC) - Expand
(no subject) - tikkyray - May. 10th, 2017 10:49 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 07:27 pm (UTC) - Expand
(no subject) - tikkyray - May. 10th, 2017 07:37 pm (UTC) - Expand
viktoria_rotar
May. 9th, 2017 09:50 pm (UTC)

Как все сложно.


Как то, вызвала скорую для ребенка 2,5 года. Температура 39, кашель, насморк, горло. Ночь глубокая, у меня уже паника, бежать, что то делать, куда не знаю, температура не сбивается час. Ребенок отказывается пить, потому что некуда, столько жидкости он не пил, нормы по количеству жаропонижающего уже превышены в 1,5 раза.Я не медик, ребенок первый, опыт только набираю.


Приезжает молодой врач и читает мне нотацию, своим поставленным голосом, о том, что 39 - это не температура, ее можно сбить чаем с ромашкой, медом, малиной. Эту температуру сбивать он не будет своими медикаментами. Лёгкие не слушал, горло красное, сопли текут-это я и без его соплей знаю. Взбесил меня своей мерзкой манерностью, осел! Вот и вся помощь. Не знаю, почему то вспомнился именно этот случай.

ristana
May. 9th, 2017 10:03 pm (UTC)
Вот почему легкие не слушал? И горло не смотрел? Надо было ему вме высказать про температуру и волнение ваши.
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 03:42 am (UTC) - Expand
(no subject) - elena_l - May. 12th, 2017 10:04 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 12th, 2017 10:09 am (UTC) - Expand
(no subject) - doctordrul - Oct. 23rd, 2017 09:49 pm (UTC) - Expand
ncuxuamp_pro
May. 9th, 2017 09:58 pm (UTC)
как обычно, грамотно и взвешенно
sovenok101
May. 10th, 2017 02:47 am (UTC)
Спасибо!
doctordrul
May. 9th, 2017 11:27 pm (UTC)
Написано все верно.
Но нельзя еще и исключить факт, с точки зрения биологии и эволюции, что это просто слабая особь популяции. Если б не пневомния, то что то было бы еще через какое то время?
Поэтому и есть такой термин как атипичная
sovenok101
May. 10th, 2017 02:47 am (UTC)
Но от факта просранца никуда не деться. От пневмонии должны умирать в больнице и не в последнюю минуту.
(no subject) - doctordrul - May. 10th, 2017 07:15 am (UTC) - Expand
obviousity
May. 10th, 2017 12:29 am (UTC)
В жизни не видел врача с сатурометром. Даже на вызове в Москве реанимацинной машины к сердечнику в терминальном состоянии - вы, наверно, помните про то, как моего отца увозили в больницу, потом долго качали посреди дороги, потом повезли в ближайшую, где он и умер чепещ несколько минут после поступления в реанимационное отделение - я про это рассказывал. Сатурометр там не фигурировал при осмотре дома (в машине - не знаю, мать сопровождала).

А уж обычная скорая или участковый педиатр с сатурометром... Я даже не знаю как этот прибор выглядит, не приходилось видеть вообще никогда. Только на уровне общих слов "прищепка на палец и показометр, показывает сатурацию".
sovenok101
May. 10th, 2017 02:45 am (UTC)
К ним часто привозят с сатурометра на пальце. И терапевты все ходят с сатурометра и в кармане. Он гораздо дешевле нормального фонендоскопа.
(no subject) - obviousity - May. 10th, 2017 04:33 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 04:43 am (UTC) - Expand
(no subject) - obviousity - May. 10th, 2017 05:11 am (UTC) - Expand
(no subject) - mindfactor - May. 10th, 2017 05:48 am (UTC) - Expand
(no subject) - in_your_midst - May. 10th, 2017 10:15 am (UTC) - Expand
dimrych
May. 10th, 2017 12:35 am (UTC)
Девочка вроде кашляла и был цианоз. Почему не забрали???
sdelano_v_sssr
May. 10th, 2017 12:50 am (UTC)
Как раз когда цианоз появился - забрали. 3 марта вечером. Уже поздно забрали...
(no subject) - sovenok101 - May. 10th, 2017 02:44 am (UTC) - Expand
kremlin_curant
May. 10th, 2017 05:24 am (UTC)
С одной стороны наука ушла вперёд, а я закончил карьеру педиатра в 1996-м году, с другой стороны рассуждать об особенностях заболеваний у детей непедиатру не очень-то легко.
Особенно если он сам никогда к заболевшим детям домой не ходил.

У детей лёгкие пневмонии довольно обычное явление и почти всегда мы их лечили на дому. Гибнут дети как правило с очень низким иммунитетом, у которых внезапно банальное ОРВИ быстро переходит а тяжелую пневмонию.

Одышка при пневмонии не будет характерным симптомом, потому что она бывает при многих бронхитах и ларингитах.
Интоксикация также проявляется не так как у взрослого и цианоз может быть при любой астматической одышке.

Общее поведение маленького ребенка главный критерий тяжести. Если он чувствует себя как обычно при нормальной температуре, значит опасности нет.

Но это все будет справедливо для детей с нормальным иммунитетом. А то что он очень низкий, слабый, может никто не знать . В этом случае возможно не типичное развитие болезни с летальным исходом, что видимо и случилось в данном случае.
sovenok101
May. 10th, 2017 05:20 pm (UTC)
Вы невнимательно прочитали. Я описываю синдромы, которые встречаются при тяжелой пневмонии, но далеко не только. И призываю не упираться рогом в диагноз.
По-хорошему, вам не все равно, чем вызвана дыхательная недостаточность, если вы увидели ее на дому? Пациента нужно отправить в стационар. И там разбираться.
Lshter L
May. 10th, 2017 05:39 am (UTC)
Полтора года назад доча заболела. Первые 3 дня 40.6, сбивается на 2 часа и опять. Ни соплей, ни кашля, ни горла... Слушала, щупала и стучала вся Москва - ничего. Кровь - бактериальное воспаление (лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ), моча стерильна. Мы с женой (2 врача) чуть не рехнулись. И почти поехали лежать в больницу, потпму что с первым антибиотиком не попали. Но попали со вторым. И все прошло. Что это было, никто не знает. А потом это повторилось еще 2 раза, но в более легкой форме
sovenok101
May. 10th, 2017 05:21 pm (UTC)
Лихо! А КТ не делали?
(no subject) - Lshter L - May. 10th, 2017 08:33 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 13th, 2017 04:23 am (UTC) - Expand
Lshter L
May. 10th, 2017 05:42 am (UTC)
А в описаном случае просер врачей. Однозначно
poulsam
May. 10th, 2017 10:02 am (UTC)
У нас столько больниц нет, чтобы с любым хрипом госпитализировать. Вот почему она умерла в реанимации - вот вопрос
(no subject) - sol_labas - May. 11th, 2017 02:50 am (UTC) - Expand
arbena
May. 10th, 2017 09:16 am (UTC)
А расскажите, вечером полодинадцатого ребенка привезли в больничку, и в 8 утра она умерла - это 9 часов ее на тот свет не отпускали?
Понятно, что полутора суток - это больше чем 9 часов, и привези скорая девочку в больничку на сутки раньше шансы бы возросли, но насколько существенно?
sovenok101
May. 10th, 2017 05:22 pm (UTC)
Шансов было бы больше. Это все, что я могу сказать.
heilnull
May. 10th, 2017 11:16 am (UTC)
Очень жаль маленькую. Очень скоропостижно все развилось, мозг нормального человека не успеет перестроиться с отрицания серьезности болезни на режим ЧС. Я щас в комментарии вашем прочитал про готовность и планирование жизни многодетной семьи при заболевании 1 из детей (а вдруг еще одного?) и подумал, что ага.

А вот какого педиатр пропустил такое - это хороший вопрос. Так все шоколадно, что даже детская смертность на участке пофиг?
sovenok101
May. 10th, 2017 05:23 pm (UTC)
Не злорадствуйте: педиатру явно прилетело по полной. Да и каково ему жить с мыслью, что пропустил такое?
(no subject) - heilnull - May. 11th, 2017 07:44 am (UTC) - Expand
deva_i_more
May. 10th, 2017 07:11 pm (UTC)
у меня в 2,5 года была вирусеая пневмония. Неделю в коме лежала. В карточке написали, что пневмония началась после прививки. В садике утром сделали, а вечером я была готовой.
obviousity
May. 11th, 2017 08:20 am (UTC)
Совенок, у меня вот как раз вчера вечером старшая дочка (3 года) затемпературила до 39.1 + сильный кашель. Вспоминая ваш санпросвет, озадачился вопросом подсчета ЧДД и тут сразу возникло несколько конкретных вопросов:
1. Что является дыхательным движением - полный цикл вдох + выдох?
2. Как посчитать ЧДД у человека, который кашляет, сделав 2-3 ДД? Подсчитать, за сколько он их делает и вычислить среднюю частоту за минуту?
sovenok101
May. 11th, 2017 06:48 pm (UTC)
1. Полный цикл
2. Считают вне кашля
(no subject) - obviousity - May. 11th, 2017 08:31 pm (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 12th, 2017 02:34 am (UTC) - Expand
(no subject) - obviousity - May. 12th, 2017 04:55 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 13th, 2017 04:19 am (UTC) - Expand
(no subject) - obviousity - May. 13th, 2017 04:49 am (UTC) - Expand
(no subject) - sovenok101 - May. 13th, 2017 04:57 am (UTC) - Expand
(no subject) - obviousity - May. 13th, 2017 07:49 am (UTC) - Expand
obviousity
May. 12th, 2017 04:58 am (UTC)
Кто будет считать у детей - вот справочная табличка в помощь http://spravka.komarovskiy.net/chastota-pulsa-i-dyxaniya-u-detej-v-1-min.html

А то я вчера у дочки 3 летней, которая болеет ОРЗ, насчитал 30. Вспомнил о "30-32 уже повод для ИВЛ", мальца занервничал, потом вспомнил это "У взрослого", посчитал для контроля у здорового годоваса - 33 и полез интернеты ковырять.
sovenok101
May. 13th, 2017 04:14 am (UTC)
Молодец! Я никак возрастные нормы не запомню: вечно в таблицы подсматриваю))
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
( 90 comments — Leave a comment )