?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Про кетоацидоз

Две девочки, одна 20, другая 30 лет, поступили практически в одни сутки с диабетическим кетотоацидозом.

Первая болеет сахарным диабетом 2 года, успела неоднократно побывать в реанимации с кетоацидозом. Последнее ухудшение в течение 3х дней после смены препаратов инсулина (их она получает бесплатно).

Вторая болеет более 20 лет, несколько лет злоупотребляет алкоголем и фенобарбиталом (пьет корвалол по поводу "панических атак"). Ухудшение также около трёх дней.

Клиническая картина одинаковая: тошнота, рвота, полиурия (8-10 л в сутки), ацидоз и гипергликемия (до 20-26 ммоль/л). Первая лихорадит до 38, в крови небольшой лейкоцитоз.

Восполняем потери жидкости, постоянная инфузия инсулина с контролем каждые 2 часа, при снижении гликемии ниже 14 капаем глюкозу с инсулином и калием. Отдельно восполняем потери калия. И...ни-че-го не получается. Ацидоз сохраняется, сахара пляшут от 4 до 16-18, периодически -приступы рвоты. Единственное, чего добились на вторые сутки -восполнения волемии: 10л теряется -10 доливается, цвд в норме. Плюс догоняем по калию.

На вторые сутки вторая девушка в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на ИВЛ. По рентгену -здоровенная левосторонняя пневмония (при поступлении не было).

Первая резко ухудшилась на третьи сутки: наросла одышка, мраморность кожи, тахикардия до 180, лихорадка до 39, лейкоцитоз до 22. К этому времени ей успели выполнить КТ всего организма, показать ЛОР (обострение хронического катарального гайморита без уровня жидкости, по КТ в пазухе чисто), взять анализ ликвора (норма), назначить ex uvantibus меронем с линезолидом. При такой кщс она практически умирала:

Начата ИВЛ. Сода (терапия отчаяния при кетоацидозе) не помогла от слова совсем. С целью коррекции ацидоза начата гемодиафильтрация, позже ее сменил гемодиализ. Через 2 часа процедуры полностью ушла тахикардия, мраморность. Ацидоз уменьшился. Через 16 часов полностью нормализовалась кщс, ушла полиурия. Диализ прекращен, начато энтеральное питание, ещё через 6 часов пациентка в ясном сознании, экстубирована, продолжено непрерывное введение инсулина под контролем гликемии ("пляска"глюкозы прекратилась). Сегодня, спустя 2 суток после экстубации, девушка переведена в эндокринологическое отделение.

Вторая провела 3 суток на ИВЛ под жёсткой седацией и на релаксантах: кетоацидоз полностью разрешился уже через сутки, но при отключении седации пациентка демонстрировала тяжёлый делирий -алкогольный и барбитуратовый - психомоторное возбуждение, отсутствие контакта, тахикардию до 160. Под седацией тахикардия уходила. Наконец, она пришла в себя, была экстубирована, но так как сохраняется лихорадка, да и психиатр не считает ее вполне благонадёжной, пока остаётся у нас.

Честно говоря, всегда считала диабетический кетоацидоз очень лёгким для лечения состоянием: капашь жидкость, инсулин, калий, все тщательно мониторируешь и через сутки пациент как новый. Параллельно ищешь очаги воспаления (они бывают в большей части случаев) и адекватно их лечишь. Если речь не идёт о сепсисе или, к примеру, менингите, то все благополучно разрешается.
Такой некупирующийся кетоацидоз, лично я видела впервые. Хотя старшие товарищи рассказывают, что молодые могут умереть от кетоацидоза почти мгновенно. Пока Бог миловал. Но в этот раз прошли почти по грани.

Posts from This Journal by “работа” Tag

  • Про алкогольные судороги.

    Мужчина, 50+, очередное "состояние после серии судорог". -Раньше бывали судороги? -Бывали? -Как часто? -Несколько раз в месяц, как выпью. -Таблетки…

  • Понедельник день тяжелый

    Опять в понедельник на 18 койках 26 пациентов. Тяжеленных, особо никого не переведешь. Из моих десяти - шестеро новых, поступивших в выходные.…

  • (no subject)

    Кто угадает, что на снимке? Upd: Это гигантская аневризма дуги аорты. Пациент уже имел квоту на операцию, а у нас оказался просто пролётом.

Comments

( 11 comments — Leave a comment )
beloe_bezmozg
Jul. 31st, 2017 07:56 pm (UTC)
Я сама еще ни разу не видела смертей от кетоацидоза, но помню, что в учебниках пишут, что смертность даже при самом адекватном лечении чуть ли не 20%...
У меня есть друг-диабетик, слепой (не помню, рассказывала ли я тебе о нем). Он гордится тем, что ни разу не попадал в реанимацию.
Я когда-то посмеивалась над этим, а потом поняла - он ведь прав. Это действительно его заслуга - его самодисциплина и самоконтроль. Правда, зрения ему это не сохранило...
sovenok101
Jul. 31st, 2017 08:59 pm (UTC)
20 при неадекватном лечении
Vinny P.
Jul. 31st, 2017 08:57 pm (UTC)
Это они с импортного инсулина на отечественный перешли?
sovenok101
Jul. 31st, 2017 08:59 pm (UTC)
Наверное
Сергей Кущенко
Jul. 31st, 2017 09:07 pm (UTC)
Нет, просто забивали на нормальный контроль своего заболевания. А врачам потом расхлебывай... Честно, я бы ради таких не очень старался.
sovenok101
Aug. 1st, 2017 03:03 am (UTC)
21 год
Сергей Кущенко
Jul. 31st, 2017 09:05 pm (UTC)
Главное не путать кетоацидоз с ацетоном, при нормальном сахаре, который бывает у диабетиков, соблюдающих низкоуглеводная диету.

Познавательная заметка.
lubezniy
Jul. 31st, 2017 10:24 pm (UTC)
Ох уж эти бесплатные препараты...
enot_os
Aug. 2nd, 2017 12:52 pm (UTC)
Вы думаете в больнице какие то другие препараты?;)
Скорее всего там проблема с самоконтролем.
lubezniy
Aug. 2nd, 2017 01:02 pm (UTC)
Я думаю, что они меняются как перчатки после того, как поставщик проигрывает госконтракт, а на его место приходит другой, с лекарствами от другого производителя.
enot_os
Aug. 2nd, 2017 01:08 pm (UTC)
но ни в аптеке, ни в больнице вариантов - нет. что дают то и берут и колют. и если бы проблема была в препарате таких девочек было бы не 2 а 2002...
а с учетом того что 21-летняя уже "неоднократно побывала в реанимации" = стопудово проблема в самоконтроле.
( 11 comments — Leave a comment )