?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Хорошая такая статья о проблеме принятия неоднозначного решения в практике врача. http://alexeima2.livejournal.com/183692.html
Вкратце. Принятие решений, как-то: постановка диагноза, выбор лечебной тактики, и все такое прочее, можно алгоритмизировать и формализовать не больше чем на 95%. И это очень и очень оптимистичная цифра. То есть, в 95% случаев врач точно знает, как поступать и какой будет его следующий шаг при таких-то и таких-то изменениях.
А вот оставшиеся, и очень условные, 5% приходятся на ситуации, когда все алгоритмы не работают. Или симптомы неоднозначны и не укладываются в конкретную болезнь, или с болезнью все ясно, но возможности врача ограничены и надо выбрать из двух плохих решений. И вот тут-то из-за безликих протоколов и алгоритмов выступает лично врач -такой, какой как он есть.

Вот один небольшой пример.
http://doktor-killer.livejournal.com/4165578.html?thread=176129226#t176129226
В роддоме одна операционная бригада. А в наличии 2 роженицы в критическом состоянии: у одной отслойка плаценты, у второй острая гипоксия плода. Суть решения: ребенок, мать которого попадет на стол первой, выживет. Тот, чья мать будет второй, -погибнет. На принятие решения -минута. Отвлечемся от вопроса, какого лешего бригада была одна. Представим себя на месте акушера. Вот стоит он и выбирает: кого спасти, а кого похоронить. Он выбрал правильно, ибо при отслойке плаценты погибают и ребенок и мать. А при гипоксии -только ребенок. Что, кстати, не помешало второй роженице, потерявшей ребенка, выиграть суд.
Кстати, масса врачей после одного такого решения уходят из профессии со словами: "нафиг-нафиг!"

Пример уже из личной практики.
Дедушка, поступил в больницу с инфарктом, переведен к нам с желудочно-кишечным кровотечением. Эндоскопист очень настроен остановить кровотечение самостоятельно, потому что альтернатива -операция, которую дедушка с большой долей вероятности не переживет. Рядом стоит ответственный хирург и бегаю я с плазмой и прочей гемостатической терапией. В общем, когда поняли, что нихрена не выйдет, было уже поздно -дедушка умер по дороге в операционную. Может быть, прими хирург с эндоскопистом решение об операции на 20 минут раньше, все бы окончилось по-другому, а может и нет.

Пример из личной жизни. Выдернули в Калугу к родственнице мужа. Бабуле под 80, в наличии тромбоз бедренной вены (потом оказалось, что уже подвздошной) с ТЭЛА. Местные врачи, как мантру, повторяют про возраст, о кава-фильтре в Калуге в те времена и не слышали. Везу бабулю в Москву на личном авто, предварительно всех предупредив, что умереть может в любой момент и получив на это дружное благословение семьи (ироды!). В Москве сначала весело лечили кровотечение из стрессовой язвы, потом поставили кава-фильтр. Это было почти 10 лет назад. Бабуля жива, ест варфарин, в ясном разуме и даже понемножку самообслуживается.

Ну и пример из классики, то есть, из "Доктора Хауса". Пациентка болеет сильно, в дифдиагнозе заболевания аутоиммунное и инфекционное. Кстати, расклад не такой уж редкий. Первое лечится гормонами, второе -антибиотиками. Но гормоны убьют в случае инфеции, а антибиотики -при аутоиммунном. Все диагностические возможности исчерпаны. Выбирайте, доктор!

И еще классики. Хейли "Окончательный диагноз". Патологоанатом смотрит в микроскоп и не может решить: опухоль доброкачественная или злокачественная? Потеряет пациентка ногу или нет? Или не потеряет, но умрет от остеосаркомы в самое ближайшее время? Все консультации проведены, дополнительные тесты выполнены, иммуногистохимию еще не изобрели. Не-по-нят-но. И решать надо сейчас.

К чему все эти печальные примеры? В каждом из них не работает никакой из общепризнанных алгоритмов. И решение врач принимает, основываясь не на знаниях и опыте (знания и опыт прекрасно формализуются и алгоритмизируются), а на врачебной интуиции и прочих иррациональных вещах вроде "чую пятой точкой". Здесь он один на один с болезнью и посылает запрос куда-то в глубины вселенского медицинского разума. Ответ которого, буде такой случится, еще нужно суметь услышать и расшифровать. И никакая мегакомпьютерная программа здесь не поможет.

Так вот, очень желательно, чтобы в этот момент врач был именно врачом, а не зомби, не спавшим последние 26 часов, чтобы у него не путались мозги от голода, а мысли не крутились вокруг не выплаченного кредита и прочей жизненной неустроенности. Да, и всякий неадекват чтоб не бродил рядом с угрозами убить, посадить и все такое прочее. И перспектива уголовки не нависала. В общем, он должен быть врачом, радеющим о больном, а не обычным загнанным в угол и истощенным морально и физически человеком. Потому что решение он принимает про живого (пока еще!) пациента. Про его дальнейшее здоровье и жизнь. И тем отличается от слесаря и рабочего на заводе, которым "тоже тяжело, зарплата маленькая и ниче, не ноют"(с).
В общем, врачей надо беречь, холить и лелеять. Хотя бы из пациентского чувства самосохранения. А не так, как в реальной жизни. Кстати, у летчиков тоже есть автопилот и прочие технические прибамбасы, но вот рабочий день у них почему-то жестко регламентирован и отдыхать заставляют через не хочу. Чтобы в такой от момент принятия неоднозначного решения он был в форме. Летчик, ведь он, блин, за чужие жизни отвечает.
И вообще, "А вдруг война, а я уставший?!"

Posts from This Journal by “медицина” Tag

Comments

( 11 comments — Leave a comment )
veter_nad_rekoj
Apr. 15th, 2016 07:55 am (UTC)
Все так, все так.
Но как изменить существующую систему :(
sovenok101
Apr. 15th, 2016 07:58 am (UTC)
Но надо же хотя бы обозначить проблему:)
ncuxuamp_pro
Apr. 15th, 2016 09:16 pm (UTC)
очень хорошие вопросы вы поднимаете
sovenok101
Apr. 15th, 2016 09:35 pm (UTC)
Кто бы еще ответы поискал))
anna_bastet
Apr. 16th, 2016 06:51 am (UTC)
Увы, всё упирается в экономику и управление. А "управители" наши "страшно далеки от народа", и искренне полагают, что булки растут на деревьях, и что самое главное - это кормить чиновников. Тогда не пропадём и дела будут делаться. Но писать надо, конечно.
Ilshat Safarov
May. 3rd, 2016 09:35 am (UTC)
Бредятина у вас в башке, граждане врачи.
> В каждом из них не работает никакой из общепризнанных алгоритмов.

Ой, правда штоле?!
Нет, не правда - обычный псевдослучайный выбор с весовыми коэффициентами прекрасно описывает данную ситуацию.

> И решение врач принимает, основываясь не на знаниях и опыте

Правильно - от балды.

> И никакая мегакомпьютерная программа здесь не поможет.

Поможет отлично, функция генерации ПСП.

В общем - все придумано и передумано до вас, принятие решения при неполной информации.
Но врачи математики не знают и генерят по поводу собственной важности.
Нет - не будет по другому.
Не будет.
Никто вас шибко не зауважает, не за что.

> почему-то жестко регламентирован и отдыхать заставляют через не хочу

Летчики перерабатывают, засыпают и т.д.

Edited at 2016-05-03 09:37 am (UTC)
sovenok101
May. 3rd, 2016 09:53 am (UTC)
Re: Бредятина у вас в башке, граждане врачи.
Отвечу только на последнюю фразу: хирург со скальпелем во время операции заснуть не может?
Ilshat Safarov
May. 3rd, 2016 10:09 am (UTC)
Re: Бредятина у вас в башке, граждане врачи.
> хирург со скальпелем во время операции заснуть не может?

Настоящий хирург, в смысле врач?
Нет, настоящий не может т.к. профессионал и знает чем уколоться.
Модафинилом закинется и т.д.
Нет, с профессионалом такого случится не может.
С бараном, придурком и т.д. всё возможно.
sovenok101
May. 3rd, 2016 10:19 am (UTC)
Re: Бредятина у вас в башке, граждане врачи.
И помрет от инфаркта в 40 лет. Зачем, спрашивается?
Ilshat Safarov
May. 14th, 2016 04:10 pm (UTC)
Re: Бредятина у вас в башке, граждане врачи.
> Зачем, спрашивается?

?!!
Вопрос типа за гранью разумного...
А другие зачем?
Все вокруг зачем так, а не наплевательски?

Я конкретно на работе связан с радиоактивными источниками и материалами - а я зачем?!
Это же вредно...
А затем, что таков мой долг, нет, не перед Родиной, хотя служил, участвовал и т.д. - таковы обязанности, прописанные в должностной инструкции.

ПМСМ так странно ты говоришь оттого, что баба.
Я не оскорбить, типа тупые вы и т.д. - нет конечно.

Только ты вела бабскую жизнь - тебя откармливали и украшали, драться, отстаивать свое достоинство, служить, переносить трудности, лишения не пришлось...
Не 100%, но на 99,99 точно.

Потому и представления странные...

Жизнь есть жестокость, грязь, разочарования по большей части.
А в конце всех ждет смерть в крови или грязи.

Так было, есть и всегда будет.

Потому следуй долгу и не ной.
Или не следуй, откажись типа, но тоже не ной.
От нытья нет ни пользы ни результата.

Еще раз - не прими мою грубость к своей настоящей личности.
Но только к той, что видна из твоих слов.
sovenok101
May. 14th, 2016 04:45 pm (UTC)
Ну и жирные же тараканы у вас в голове! Кстати, это последний хамский комментарий от вас, который я терплю. Очень уж он показателен. За следующее хамство будет бан.
( 11 comments — Leave a comment )