?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Молодой человек, 20+, поступил самотеком в тяжелом состоянии.

Жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке, мокроту с примесью крови. Через 2 часа после поступления переведен на ИВЛ в связи с дыхательной недостаточностью.
До этого провел 5 дней в другом стационаре, откуда был выписан по собственному желанию в связи с "неэффективностью лечения". В тот же день пришел к нам.
Болен в течение недели, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 39, кашель, одышка. Принимал парацетомол без эффекта.
Кроме того, в течение месяца рецидивируют носовые кровотечения, последний эпизод -перед первой госпитализацией, кровотечение было очень обильным, но остановилось самостоятельно. Другие заболевания отрицает. В детстве ничем, кроме ОРВИ, не болел.

При осмотре (до интубации): кожа и слизистые бледные, ЧДД до 40, дыхательная паника, аускультативно над легкими крепитация. АД 130-140/80. На вспомогательном режиме ИВЛ газы крови в норме.

При обследовании:
Кровь (привожу только не-норму): гемоглобин 60, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30, тромбоциты 71, лейкоциты 7,8, гранулоциты 91% (абс 7,1), лимфоциты 6,4% (абс 0,5), СОЭ 65, мочевина 11,8, креатинин 118, общий билирубин 24, непрямой -16,4, фибриноген 5,7, СРБ 18,02, АСЛО, РФ, ИГ по всем классам -в пределах нормы. КЩС перед интубацией: компенсированный лактат-ацидоз, газы крови в норме.

Моча: плотность 1,008, белок 0,3, неизмененные эритроциты 40-50.

КТ грудной клетки и брюшной полости с ангиопульмонографией: двухстороннее полисегментарное поражение, лимфаденопатия средостения, подключичных, яремных и аксиллярных лимфоузлов. Гипертрофия левого желудочка сердца. Гиперплазия селезенки (142х66).

ЭГДС: эрозивно-геморрагический гастрит

Миелограмма: Значительное количество голых ядер. Признаки дисгемопоэза нормобластного и гранулоцитарного ростков.

ЭХО-КГ: концентрическая гипертрофия миокарда, клапаны -без особенностей.

ЛОР: состоявшееся носовое кровотечение (видны корки, в остальном слизистая носа без особенностей, остальные ЛОР -ограны без патологии).

Окулист: без патологии.

Гематолог: данных за заболевание крови нет.

В предыдущем стационаре получал разнообразные антибиотики (амоксиклав, цефтриаксон, офлоксацин, левофлоксацин). Как они успели все это дать за 5 дней, не знаю. Препараты железа, В12, фолиевую кислоту, без эффекта: гемоглобин при госпитализации 80, а у нас -60.
У нас получает зимфоро, небольшие дозы дексаметазона, эр.массу. Состояние тяжелое, за сутки наблюдения дыхательная недостаточнисть не прогрессирует.

Какие идеи?
Upd. Спасибо всем откликнувшимся. Отчитываюсь по состоянию на понедельник.
Стабилен. В сознании, дышит сам. Лихорадки нет. Одышка до 30, болей нет. На кислороде сатурация 100, без -85. Кашель с обильной слизистой мокротой с примесью крови. Повышение АД до 160, базово 130.
Повторили КТ. Описывают "матовое стекло" по всем полям, на этом фоне - участки инфильтрации. Лимфаденопатия до 33 мм. КТ посмотрел фтизиатр: ни туберкулеза, ни саркоидоза не увидел.
По анализам: анемия не нарастает, тромбоциты и лимфоциты немного подросли. Лейкоциты - нижняя граница нормы, формула не изменена. СОЭ 45. По биохимии - снижение альбумина, в остальном норма. СКФ 130. По КЩС небольшой дыхательный алкалоз. Лактат 1,5.
Взяли анализ на какие-то современные маркеры СКВ, результат завтра. Завтра же будет консилиум, на котором решат, звать ли ревматолога и какого. Отдельное спасибо приславшим контакты.
Да, по лечению. Пока получает зинфоро и дексазон в небольшой дозе (12 мг в сутки). Ну и антисекреторные, небулайзер и все такое.
В общем: лучше, но диагноза нет.

Upd.2. Парню сделали плевроскопию с биопсией легкого. Гистология через неделю. Но макроскопически -п..ц какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальщики говорят, что это не похоже ни на саркоидоз ни на СКВ. И вообще они не знают, на что это похоже.Макроскопическая картина следующая: Плевральная полость свободна от сращений, выпота не содержит, легкое тестообразной консистенции с множественными белесыми очагами размерами до 2-3 мм, участки субплевральных кровоизлияний, пальпаторно определяются локальные участки уплотнений.

Upd.3.
Вот заключение по биопсии. Гистологическая картина гигантоклеточной интерстициальной пневмонии.
КТ в динамике. КТ-картина с положительной динамикой за счет частичного регресса интерстициального уплотнения легочной паренхимы, сохраняющиеся изменения наиболее выражены на уровне апикальных отделов верхних долей легких.

Upd.4. Наконец-то я могу вам назвать диагноз пациента
Это СКВ. Диагноз поставлен на основании АТ к ДНК денатурированной -298 (норма до 25) и АТ к ДНК нативной -156 (норма до 25).
Пациент в стабильном состоянии переведен в отделение.

Upd.5. Молодой человек переведен в Тареевку. Дальше только из рассказа знакомого его родителей. Его долго обследовали на все варианты васкулитов, но остановились на СКВ. Лечение подобрано, он выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Posts from This Journal by “медицина” Tag

Comments

( 31 comments — Leave a comment )
(Deleted comment)
sovenok101
Aug. 26th, 2016 05:16 pm (UTC)
А про какую инфекцию его спрашивать?
alexwed
Aug. 26th, 2016 06:57 pm (UTC)
SARS, А(H1N1) ну это первое что в голову приходит
sovenok101
Aug. 28th, 2016 06:26 am (UTC)
В общем, инфекционист приезжал, сказал не его.
ncuxuamp_pro
Aug. 26th, 2016 08:48 pm (UTC)
почитала комментарии в докторе-киллере. Очень интересно. Ответ потом напишите, ладно?
_cab_
Aug. 27th, 2016 01:56 am (UTC)
+
sovenok101
Aug. 27th, 2016 09:39 am (UTC)
Ага
sovenok101
Aug. 29th, 2016 04:23 pm (UTC)
Написала апдейт. Вкратце: лучше, но диагноза нет.
_cab_
Aug. 27th, 2016 01:55 am (UTC)
Может под замок прибрать - в киллерах-то
sovenok101
Aug. 27th, 2016 09:39 am (UTC)
Поздно уже. Да и неадекват там в одном экземпляре.
kalexg
Aug. 27th, 2016 05:49 pm (UTC)
Не знаю, насколько удобно писать вам сюда. Я пришла из киллера, скопирую свое сюда, вдруг пригодится (а там вы не читаете).
"Двухсторонняя тотальная пневмония с развитием респираторного дистресс-синдрома, может? Гормонов бы, щедро. В такой ситуации проблемы с желудком уже даже не вторичны. И кровотечение вполне себе могло быть из-за приема парацетамола. Кто его знает, сколько он его выпил.
ИМХО, бронхоскопию делать - только мучить (там выше кто-то настаивал). Смысла нет никакого.
Кроме того, учитывая объем проведенной терапии, стоит (если еще не) рассмотреть вопрос о развитии лекарственного альвеолита."
А вы не помните характер интерстициальных изменений в легких, выявленных при КТ ГК? Если это еще актуально. А то тоже интересно.
sovenok101
Aug. 28th, 2016 06:22 am (UTC)
Гормоны получает, но щедро при пневмонии с ордс значит создать имуннодефицит. То есть усугубить.
Попыталась приложить фото заключения кт, но тут интернет фиговый, не получилось. В общем, они видят и перибронхиальные инфильтраты и матовое стекло и еще всякое. А на этом фоне - пневмонию в нижних долях. Но заключения наших кт-шников далеко э... не всегда совпадают с заключениями как хирургов во время операций так и патанатомов на секциях. Так что есть 2х стороннее инфильтративное поражение легких. С лимфаденопатией. А остальное спорно.
kalexg
Aug. 28th, 2016 11:12 am (UTC)
В практике достаточно часто встречались случаи с клинико-рентгенологическими признаками пневмонии и безуспешным лечением антибиотиками. Так же как и в вашем случае, имелись интерстициальные изменения и уплотнения легочной ткани, которые расценивались как инфильтраты. Отмена антибиотиков и назначение стероидных препаратов приводила к положительному клиническому эффекту.
В большинстве случаев изначально действительно имела место пневмония, но проведение а/б терапии (особенно многими препаратами) приводило к извращенной реакции с развитием лекарственного альвеолита.
Мне кажется, в вашем случае, не стоит заботиться о поддержании противоинфекционного иммунитета, а дать достаточную дозу системных стероидов (конечно, не пульс-терапию 1000 мг/сут.). Собственно, вы ничего не теряете - ведь ответа на антибиотики нет.
sovenok101
Aug. 28th, 2016 11:50 am (UTC)
Гормоны дали сразу. Ну как нет, он стабилен, дышит без аппарата. Не хуже, а это уже хорошо.
medikk
Aug. 28th, 2016 06:55 am (UTC)
мне нравится запись гематолога. не увидел в назначениях свежезам. плазмы и других препаратов, направленных на нормализацию свертов-антисвертов. системы крови. глупо спрашивать о тесте вич? похоже на вирусную(грипозную) пневмонию.
sovenok101
Aug. 28th, 2016 11:53 am (UTC)
По коагулограмме скорее гипер, чем гипокоагуляция. Так что плазма не показана. Эр.массу прокапали. Тромбоцитов 70, так что их переливать тоже не надо. Сейчас он ниоткуда не кровит, кроме кровохарканья.
ВИЧ будет на той неделе.
AlexM
Aug. 28th, 2016 05:12 pm (UTC)
СИНДРОМ гудпасчера
sovenok101
Aug. 28th, 2016 06:37 pm (UTC)
Похоже. Завтра возьмем антитела к базальным мембранам или как там они называются.
serenaalex
Aug. 28th, 2016 06:00 pm (UTC)
Есть новости про парня? Склоняюсь к Гудпасчеру.
sovenok101
Aug. 29th, 2016 04:25 pm (UTC)
Написала апдейт. Вкратце: лучше, но диагноза нет.
lexa_veider
Aug. 29th, 2016 11:28 am (UTC)
В ожидании разгадки, помимо киллеров, можно выложить дополнительно на figure1.com - размеры сообщества на порядки выше.
sovenok101
Aug. 29th, 2016 04:49 pm (UTC)
А что это такое? Зашла, а оно подписки требует))
lexa_veider
Aug. 30th, 2016 05:50 am (UTC)
Если в 2х словах инстаграмм для врачей для сбора «интересных» клинических случаев - удобные приложения, все структурировано по специальностям и частям тела.

тут обзор на русском https://tjournal.ru/p/figure1-medical-instagram
sovenok101
Aug. 30th, 2016 06:21 am (UTC)
Спасибо! Буду разбираться.
Lshter L
Aug. 29th, 2016 04:08 pm (UTC)
Ой, кстати, извините, уважаемый Совенок! Как там клиент. Что думают о нем лучшие светлые умы Вашей больнички? У меня прям зуд, очень хочется знать. Пардон за навязчивость
sovenok101
Aug. 29th, 2016 04:27 pm (UTC)
Написала апдейт. Вкратце: лучше, но диагноза нет. Да, инфекционисты посмотрели: не их. Завтра, если консилиум ничего толкового не организует, воспользуемся вашим контактом.
Lshter L
Aug. 29th, 2016 04:47 pm (UTC)
Спасибо. Че-то с учетом хороших почек Гудпасчер не очень получается ( а может и получится). Ну и славно. Тады шансы у парня растут (вроде как). Надеюсь, что будете дальше держать в курсе
sovenok101
Aug. 29th, 2016 04:53 pm (UTC)
Ага. Но белок в моче стабильно 0,3. Хотя, может это и от катетера. И давление повышается. А альбумин снижается. Так что ...
Lshter L
Aug. 29th, 2016 04:58 pm (UTC)
Ну будем посмотреть. То есть будете ))
sovenok101
Sep. 1st, 2016 04:52 pm (UTC)
Upd.2. Парню сделали плевроскопию с биопсией легкого. Гистология через неделю. Но макроскопически -п..ц какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальщики говорят, что это не похоже ни на саркоидоз ни на СКВ. И вообще они не знают, на что это похоже.
_cab_
Sep. 5th, 2016 03:26 pm (UTC)
Оффтоп
Недавно Котёнка пыталась поискать в электроне руководство 2015 года (российские рекомендации) "Диагностика и лечение микозов в ОРИТ" (тут) - получилось ли у неё в итоге - не знаю, я пробовал, но не нашёл.
( 31 comments — Leave a comment )