sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

Не все то ХОБЛ, что хрипит

Осень -сезон обострения болезней легких. И бал тут правит хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ).
В отличие от бронхиальной астмы ХОБЛ это воспаление слизистой бронхов, которая начинает секретировать большое количество мокроты, закупоривающей просвет и препятствующей потоку воздуха от носа(рта) к легким обратно. Нарушаются потоки, давления, происходит спадание или, наоборот, перерастяжение мелких бронхов и альвеол, нарушается анатомия их стенки и вот он зловещий итог: эмфизема и пневмосклероз, превращающие легочную ткань в неспособный растягиваться целлофан. Понятно, что между первым приступом кашля с одышкой и жизнью в обнимку с кислородным концентратором может пройти не один десяток лет. Но все имеет свое начало и развитие. Купировать дыхательную недостаточность при ХОБЛ может быть очень легко (даем кислород, бронхолитики, разжижаем мокроту, купируем воспаление, помогаем откашляться), а может быть и невозможно, если пневмосклероз зашел слишком далеко.

Но в реальной жизни никогда не угадаешь, чем обернется такая банальная вещь, как ХОБЛ.

Мужчина, 70+, был госпитализирован в терапевтическое отделение с одышкой и аускультативной картиной бронхообструкции. Около года жалуется на одышку и кашель с трудноотделяемой мокротой. Пару раз обращался к пульмонологу, но рекомендации не выполнял. Злостный курильщик. В отделении исключили сердечную патологию, дианостировали ХОБЛ, начали лечение. Но в тот же день у пациента произошла остановка дыхания и кровообращения. Дежурный врач начал СЛР с почти мгновенным эффектом и пациента перевели к нам. 2 суток на ИВЛ с тяжелой дыхательной недостаточностью. Параллельно опять исключили заболевание сердца и ТЭЛА (КТ легких с аниографией, ЭКГ, ЭХО, ферменты -все в норме). На третий день раздышался, после отключения седации полностью пришел в себя. Спокоен, никаких признаков гипоксического повреждения мозга. Просто на редкость адекватный и приятный в общении пациент. Еще через сутки его перевели в пульмонологию, откуда он вернулся через несколько часов в тяжелейшей гипоксии, снова на ИВЛ. Со слов пульмонологов все было хорошо, а потом он просто перестал дышать. Опят двое суток тяжелой дыхательной недостаточности с хрипами, мокротой и жесткими настройками аппарата. Пока раздыхивали, снова вызвали кардиолога. Он собрал в кучу все ЭКГ (1-2 пленки в сутки) и начал их пристально изучать. И нашел! На одной из пленок нарушение ритма (АВ бокада Мобитц 1). На остальных вполне синусовый ритм. После того как пациент был снят с ИВЛ (мозги, слава Будде, опять не пострадали!), на него повесили холтер, выявивший редкие приходящие блокады. На следующий день больного отправили в кардиореанимацию для установки кардиостимулятора.

Женщина 50+, доставлена с тяжелой дыхательной недостаточностью, характерными хрипами в легких и правожелудочковой недостаточностью. До этого в течение нескольких лет жаловалась на одышку, особенно лежа. Сахарный диабет, принимала таблетки, но диету не соблюдала. Тяжелый гипертоник. Ожирение III. Курит по пачке в день. К врачам обращалась крайне редко, постоянно не лечилась. Исключили ТЭЛА, поражение сердца. Зато обнаружилась хроническая почечная недостаточность: высокий креатинин, снижение диуреза и склерозированные почки по данным УЗИ. Начат диализ с большим объемом ультрафильтрации. Дышать сама отказывалась, предпочитала аппарат. Также отказывалась двигаться и садиться в кровати. Аппарат отобрали, перевели на высокопоточку (большой поток смеси воздуха с кислородом через носовые канюли). На то, чтобы ее раздышать и заставить двигаться ушло больше недели и 4 сеанса гемодиализа. Если пациентку не тормошили, она лежала неподвижно, дышала аппаратом и...ела. И больничную еду и то, что приносили любящие сыновья. Сыновьям жаловалась, что ее не кормят. Мы же просили сыновей сажать ее в постели, потом ставить на ноги, объясняя, что не будет движения, не будет улучшения. Их она хоть немного слушалась. Как только пациентка начала дышать сама, ее отправили в стационар с нефрологией для начала программного гемодиализа. И все отделение вздохнуло с облечением.

Мужчина, 60+ доставлен с тяжелой дыхательной недостаточностью и аускультативной картиной ХОБЛ. В течение нескольких лет приступы кашля с одышкой, использует иналяционные бронхолитики. Наблюдался у кардиолога по поводу постоянной формы мерцательной аритмии, и артериальной гипертензии, получал бета-блокаторы. Бывали приступы тахикардии до 140-150 в мин. По профессии гальванировщик. Курит. Иногда выпивает, но без фанатизма.
При поступлении помимо дыхательной недостаточности отмечалась тахиформа мерцания до 200 в мин, сохранившаяся и после начала ИВЛ под полной седацией и релаксацией. На КТ-аниорафии все чисто. ЭХО не информативно. Кардиоферменты в норме. Дыхательная недостаточность была купирована через 4 дня (не экстубировали, вели на трахеостоме, постепенно уменьшая поддержку). А вот уредить его никак не удавалось, причем в ход пошли все группы препаратов: верапамил, бревиблок (постоянная инфузия), диоксин, кордарон. Максимальное, чего смогли достичь, это 120-140 в мин. Кардиологи (включая зава кардиоблоком) ходили к нам как на работу, но без особых успехов. Потихоньку пациент пошел на поправку, его уже готовили к отключению от ИВЛ, как вдруг резкий подъем температуры, лейкоцитоз, отек мозга и смерть. На секции все легкие в мелких белесоватых очажках -туберкулез? абсцессы? что-то специфическое? -ждем результатов гистологии. Да, признаки ХОБЛ есть, но погоду не делают. А сердце с выраженным истончением всех стенок и дилатацией всех камер. Тряпочка, а не мышца. Мы могли утопить его в антиаритмиках, но все равно ничего бы не добились. Самое странное, что гемодинамика оставалась стабильной почти до конца. Была ли это алкогольная кардиомиопатия или профессиональное заболевание гальванировщика, можно только догадываться.

Женщина, 40 лет, поступает с жалобами а одышку с удушьем. При обследовании выявлен огромный зоб, сдавливающий дыхательные пути. С легкими все в порядке. Направлена на оперативное лечение.

Женщина 30 лет, два раза в год госпитализируется с диагнозом ХОБЛ. Постоянно получает ингаляторы с бронхолитиками. Курит. Работает в метро с соответствующими вредностями. Аллергия на кошек, поллиноз. Была на больничном по поводу ОРВИ, после выписки на работе появилась тяжелая одышка. У нас одышка, свистящие хрипы, сидит в кровати. Приготовили ИВЛ, но, к счастью, не понадобилось: на ингаляции бронхолитиков с гормонами больная раздышалась за несколько часов. Позвали пульмонолога, она долго разговаривала с пациенткой и вынесла однозначный вердикт: никакого бронхита, настоящая бронхиальная астма. Гормоны, контроль пиковой скорости выдоха и исключение аллергенов.

Морали никакой, кроме того, что принимая пациента, никогда не знаешь, какой путь ему предстоит. И что у него за плечами. Так что стереотипы в нашем деле однозначное зло. Хотя и больные с обычным ХОБЛ тоже встречаются и довольно часто. Особенно дождливой осенью, то есть, сейчас.
Tags: работа
Subscribe

Posts from This Journal “работа” Tag

  • Почему трудно лечить знакомых

    Я не то чтобы стараюсь отказывать, но всегда напрягаюсь. Тем более, сами понимаете, когда бывает нужна моя помощь. В общем, знакомая реально…

  • Сезон гноя

    У нас сезон гноя: заняты все "гнойные" койки, гнойные хирурги не вылезают из операционных, в их отделении хронический перегруз. Что там открылось и…

  • Про судороги

    Вызвали в гинекологию на потерю сознания. Прихожу. Девушка, 30 лет, действительно без сознания, в коме: реакции на боль нет, хотя зрачки вполне…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 21 comments