sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

Про медработников вне медорганизации -продолжение

https://www.kormed.ru/baza-znaniy/meditsinskaya-deyatelnost/meditsinskaya-pomoshch/pravovye-problemy-okazaniya-meditsinskimi-rabotnikam-meditsinskoy-pomoschi-vne-meditsinskih-organizatsiy/
https://www.facebook.com/groups/mediclaw/permalink/1622359691167215/
Риски уголовной ответственности за неоказание помощи больному и/или оставление в опасности
Осознание высоких рисков юридической ответственности медицинских работников в случае оказания ими медицинской помощи вне медицинских организаций может подтолкнуть некоторых из них к мысли о том, что в нерабочее время более безопасной тактикой будет не афишировать свое медицинское образование и не оказывать медицинской помощи. Факультет Медицинского Права решительно предупреждает о недопустимости такого поведения. Устранение от оказания медицинской помощи в нерабочее время, если впоследствии будет установлен факт присутствия медицинского работника на месте происшествия, делает риски юридической ответственности еще выше.

Так, если больной впоследствии получил хотя бы вред здоровью средней тяжести (а согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, это – длительное расстройство здоровья либо значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть, то есть любое более-менее серьезное заболевание), медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с частью 1 статьи 124 УК РФ за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом. Данное преступление наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода, осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

В случае же причинения тяжкого вреда здоровью или последующей смерти больного используется квалифицированный (более тяжелый) состав преступления, предусмотренный частью 2 статьи 124 УК РФ. Он предусматривает гораздо более существенное наказание – принудительные работы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Конечно, существует точка зрения в соответствии с которой данная статья неприменима к медицинским работникам вне их рабочего времени поскольку (как мы убедительно доказали выше) вне медицинской организации законодательная обязанность оказывать медицинскую помощь имеется исключительно у сотрудников выездных бригад скорой медицинской помощи, при исполнении или их служебных обязанностей. Однако такая «самоуспокоительная» позиция не верна. Следует обратить внимание на то, что Уголовный кодекс РФ в описании состава данного преступления оперирует словосочетанием «в соответствии с законом или со специальным правилом». Таким образом при рассмотрении вопроса о наличии обязанности оказать помощь больному во внимание должны приниматься не только законы, но и некие «специальные правила». В настоящее время ни Конституционным Судом РФ, ни Пленумом Верховного Суда РФ не разъяснено, что именно может считается «специальным правилом». Правоприменительная практика правоохранительных органов и российская научно-правовая доктрина склоняются к тому, что таким «специальным правилом» является клятва врача – а следовательно статья 124 УК РФ распространяется на всех лиц, получивших медицинское образование – включая лиц с высшим медицинским образованием, находящихся на пенсии (см. например, Полный курс уголовного права в 5 томах /под редакцией А.И. Коробеева – Т. 2. Преступления против личности – СПб.: Юридцентр Пресс, 2008 –680 с. – С. 396).

Интересен вопрос с ответственностью медицинских работников, не дающих клятвы врача (для среднего медицинского персонала не существует законодательно закрепленных аналогов «клятв врачей», «клятва медицинской сестры России» хотя и практикуется, тем не менее не имеет официального статуса). В случае уклонения от оказания медицинской помощи больному не исключена квалификация их действий по статье 125 УК РФ, предполагающей уголовную ответственность за заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нем заботу. «Обязанность иметь заботу о потерпевшем» в данном случае трактуется еще более широко по сравнению со статьей 124 УК РФ. В судебной практике встречаются такие основания для заботы о потерявшем как «характер профессии», «род деятельности» и даже «предшествующее поведение».

Стоит опасаться статьи 125 УК РФ и врачам. Как мы отмечали выше, необходимым условием для квалификации деяния по статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному) является наличие вреда здоровью средней тяжести или более тяжкого. Однако квалификация по статье 125 УК РФ возможна в случае вреда легкой степени тяжести, и даже при полном отсутствии вреда. Например, если больной все же был доставлен в медицинское заведение и вылечен, это все равно будет рассматриваться как оставление в опасности – считается, что преступное бездействие субъекта окончено уже в момент оставления в опасности, а для объективной стороны состава преступления достаточно факта наличия угрозы жизни и здоровью. Таким образом, врач, не оказавший помощь больному вне медицинской организации (даже если больной не понес вреда/понес легкий вред – например вскоре приехала скорая помощь и оказала всю необходимую медицинскую помощь), все равно может быть привлечен к уголовной ответственности по статье 125 УК РФ – оставление в опасности.

Судебная практика по статье 125 УК РФ более обширна чем по 124 УК РФ. Отметим, что выше мы упоминали возможность добросовестного заблуждения врача по поводу тяжести заболевания больного (например, после беглого осмотра оставил поскользнувшегося и упавшего прохожего, посоветовав ему обратиться в ближайший травмпункт, посчитав «светлый промежуток» после тяжелой черепно-мозговой травмы легким сотрясением мозга, не требующим немедленной медицинской помощи). На данный момент сформировалась устойчивая судебная практика, в соответствии с которой, если лицо добросовестно заблуждается о наличии опасности для жизни или здоровья потерпевшего, ответственность по ст. 125 УК РФ исключается. Примером может служить Определение Судебной коллегии Верховного Суда РФ от 3 апреля 2002 года по делу № 74-Д02-3. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что согласно части 2 статьи 3 УК РФ применение уголовного закона по аналогии не допускается, поэтому при рассмотрении дел по статье 124 УК РФ суд может и не освободить добросовестно заблуждавшегося врача от уголовной ответственности.

Пути усовершенствования законодательства об оказании медицинской помощи вне медицинских организаций
Рассмотрев действующие особенности законодательного регулирования оказания медицинской помощи вне медицинских организаций, мы вынуждены констатировать тот факт, что медицинский работник, случайно оказавшийся в нерабочее время в общественном месте рядом с больным, получает, выражаясь шахматной терминологией, «вилку»:

если он окажет больному помощь – он нарушит ст. 20 и ст. 32 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 235 или 238 УК РФ (соответственно – незаконное осуществление медицинской деятельности и оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и гражданской ответственности за действия, причинившие вред здоровью (жизни) больного.
если он не окажет больному помощь – он нарушит ст. 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 124 или 125 УК РФ (соответственно – неоказание помощи больному и оставление в опасности) и гражданской ответственности за бездействие, причинившее вред здоровью (жизни) больного.
В случае сохранения действующих нормативно-правовых актов неизменными невозможно ликвидировать риски привлечения к юридической ответственности медицинских работников, виновных лишь тем, что случайно, в нерабочее время, оказались рядом с внезапно заболевшим/травмированным (к сожалению, к данной ситуации целиком подходит выражение «они просто оказались не в то время не в том месте»).

Сознавая то, что критика законодательства должна быть конструктивной, Факультет Медицинского Права полагает, что ряд изменений мог бы значительно улучшить положение медицинских работников. В частности, следует обратить внимание на то, что Россия не является единственной страной, столкнувшееся с подобной проблемой. В большинстве штатов США действуют так называемые «Законы доброго самаритянина» («Good Samaritan laws», презюмирующих добросовестность и невиновность медицинского работника, оказывающего медицинскую помощь вне медицинской организации. Так, например, в штате Техас, согласно параграфу 74.001 главы 74 Кодекса о гражданском производстве и судебной защите (Civil Practice and Remedies Code), добросовестное оказание бесплатной экстренной медицинской помощи ведет к освобождению от гражданской (не говоря уже об уголовной) ответственности за любой причиненный в ходе такой экстренной медицинской помощи вред (за исключением случаев, когда вред причинен из-за злого умысла либо преступной небрежности). Параграф 74.002 уточняет что эти нормы об освобождении от ответственности распространяются и на лиц, не имеющих разрешения на медицинскую деятельность (дословно – «persons not licensed in the healing arts»).

Следует отметить, что данные нормы освобождают от ответственности за вред, нанесенный не в рамках любой медицинской помощи, а лишь в ходе оказания экстренной помощи (используется термин «emergency»). Таким образом создается баланс между освобождение от ответственности в случаях экстренной медицинской помощи и ответственностью за незаконную медицинскую практику в случаях осуществления без соответствующих разрешений обычных медицинских вмешательств, не связанных со спасением жизни больного. Особое внимание стоит обратить на то, что законодательство США освобождает от ответственности в случае добросовестного оказания экстренной помощи (а не только первой помощи).

В этом отношении интересен «Акт доброго самаритянина» штата Вашингтон. Параграф 4.24.3000 практически дословно повторяет стандартные нормы об освобождении любого физического лица от ответственности за любой причиненный в ходе экстренной медицинской помощи вред за исключением случаев злого умысла либо преступной небрежности. Однако гораздо больший интерес представляют нормы параграфа 4.24.310, уточняющего определение экстренной помощи («emergency»). Согласно нему, «экстренная помощь» означает уход, оказание первой помощи, лечение или помощь пострадавшему, нуждающемуся в немедленной медицинской помощи, включая предоставление или организацию дальнейшего лечения или ухода за пострадавшим. Таким образом, понятие экстренной помощи гораздо шире понятия первой помощи и включает в себя как домедицинскую, так и собственно медицинскую помощь.

Аналогичные правовые нормы существуют и в законодательстве ряда стран Западной Европы. Например, согласно параграфу 323с Уголовного кодекса Германии, от уголовной ответственности за оказание первой помощи лицо освобождается даже в том случае, если его попытка не увенчалась успехом, а он своей помощью ухудшил состояние больного (за исключением намеренного нанесения вреда).

Факультет Медицинского Права не видит никаких препятствий для внедрения подобных правовых норм в российское законодательство (конечно же с учетом необходимой их адаптации к остальной системе законодательного регулирования в сфере здравоохранения, в частности обеспечения соответствия отечественной законодательной терминологии).

Кроме того, возможно и принятие иных мер, призванных уменьшить риски несправедливого привлечения медицинских работников к ответственности за оказание медицинской помощи вне медицинских организаций.

Так, можно пойти по пути более подробной законодательной регламентации «первой помощи». На сегодня Перечень допустимых мероприятий, входящих в понятие «первой помощи» един для всех категорий лиц, имеющих право на оказание первой помощи. Однако совершенно логично предположить, что лица с медицинским образованием имеют большие возможности оказания первой помощи, чем, скажем, водители транспортных средств. Поэтому нам представляется целесообразным внедрение двух перечней мероприятий, входящих в состав первой помощи: один – базовый, для лиц без медицинского образования, имеющих навыки в области оказания первой помощи (для различных спасателей, сотрудников Государственной противопожарной службы и т.д.), и второй – расширенный, предназначенный для лиц, имеющих медицинское образование и предполагающим более сложные медицинские манипуляции включая проведение внутривенных и внутримышечных инъекций, промывание желудка, прекардиальный удар, дефибрилляцию при наличии дефиббрилятора, тампонаду раны, торакоцентез, прием родов и многие другие медицинские вмешательства экстренного характера (чтобы отличать от первого перечня, его можно озаглавить перечень «перечень первой медицинской помощи»).

Также требует изменений и Перечень состояний при которых оказывается первая медицинская помощь. По нашему мнению, исчерпывающий характер подобного Перечня является недопустимым. Разумным будет его дополнение новым пунктом следующего содержания «Иные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, в случае, когда до момента прибытия выездных бригад скорой медицинской помощи (оказания экстренной медицинской помощи) существует непосредственная угроза жизни больного». Преимуществами данного способа внесения изменений в законодательство является то, что оба Перечня утверждены приказами Минздрава России, а, следовательно, данные изменения также возможны силами Минздрава без привлечения Правительства РФ и Федерального собрания РФ (тем не менее, в случае выделения отдельной категории первой медицинской помощи (отличной от обычной первой помощи) будут необходимы терминологические изменения в ФЗ №323).

Однако для полного устранения рисков привлечения медицинских работников в юридической ответственности за оказание помощи вне медицинской организации возможен альтернативный вариант, предполагающий изменения в Федеральное законодательство. Как минимум необходимо откорректировать определение медицинской деятельности и медицинских услуг, исключив из них оказание медицинской помощи в случае угрозы гибели больного до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи. Данное изменение обеспечит иммунитет медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больным в критическом состоянии вне медицинских организаций, от статей 235 и 238 УК РФ. Также требуются изменения в статью 32 ФЗ 323, допускающие оказание медицинской помощи вне медицинской организации лицами с медицинским образованием. При этом после всестороннего обсуждения с медицинским сообществом следует конкретизировать идет ли речь о любых лицах с медицинским образованием или исключительно о медицинских работниках, на момент работающих по специальности (этот вопрос является вполне актуальным – может и должен ли оказывать медицинскую помощь вне медицинской организации медработник-пенсионер, весьма преклонного возраста или лицо, закончившее медицинский ВУЗ 30 лет назад и не проработавшее ни одного дня в медицинской сфере – например, получив второе образование и проработав все эти годы по этому направлению).

Также требуются изменения в нормы об информированном добровольном согласии. По нашему мнению, часть 10 статьи 20 ФЗ №323 необходимо дополнить нормой согласно которой решение о проведении медицинского вмешательства без получения информированного добровольного согласия пациента по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю может приниматься не только консилиумом или лечащим врачом, но и любым лицом с высшим медицинским образованием, готовым оказать медицинскую помощь такому больному. Отметим, что кроме усовершенствования правовых условий оказания медицинской помощи вне медицинской организации данное изменение способно значительно упростить работу фельдшерских бригад скорой помощи. Данные бригады в силу специфики своей специализации легко могут столкнуться с бессознательным пациентом, находящемся в критическом состоянии и неспособным дать информированное добровольное согласие. Тем не менее, с точки формальной точки зрения ФЗ №323 эти бригады не имеют права оказывать такому больному медицинской помощи. Ведь на согласно части 10 статьи 20 ФЗ №323 решение о медицинском вмешательстве без информированного добровольного согласия в связи с критическим состоянием для устранения угрозы жизни может приниматься консилиумом врачей, лечащим врачом или дежурным врачом, но никак не фельдшером. Конечно, на практике, несмотря на все законодательные коллизии сегодня фельдшерские бригады все равно оказывают помощь таким пациентам и спасают жизни. Однако учитывая усиление внимания правоохранительных органов к медицинским работникам, мы не можем гарантировать, что это не будет поставлено последним в вину.

Немного более скептично Факультет Медицинского Права относится к возможности изменения норм общей части УК РФ, определяющих крайнюю необходимость и обоснованный риск. Несмотря на то, что на сегодня эти институты крайне слабо защищают медицинских работников, решившихся оказать медицинскую помощь вне медицинской организации, эти институты являются одними из важнейших во всем уголовном праве, распространяются на все составы преступлений и их поспешное изменение может привести к непредвиденным последствиям (например, расширение критериев обоснованного риска может привести к тому, что под предлогом обоснованного риска от ответственности смогут уходить виновные в экономических преступлениях). Поэтому более целесообразным представляется дополнения статей специальной части УК РФ, в частности 235 и 238, новыми нормами, исключающими уголовную ответственность при добросовестном оказании (без грубой небрежности) бесплатной медицинской помощи человеку, находящемуся в критическом состоянии.

Говоря об предполагаемых изменениях, которые требует УК РФ, невозможно не упомянуть статьи 124 и 125 УК РФ. Во-первых, статья 125 УК РФ требует дополнения примечанием, которое бы конкретизировало, что именно понимается под термином «специальное правило» (так как именно по наличию/обязанности оказывать медицинскую помощь в соответствии со «специальным правилом» определяется субъект преступления) и является ли таким правилом «клятва врача». Во-вторых, если проводить сравнительный анализ уголовную ответственность по статье 124 УК РФ с ответственностью за другие составы преступлений – то можно убедиться, что это один из немногих случаев, когда в Уголовном кодексе предполагается ответственность за неумышленный вред средней тяжести. «По умолчанию» уголовному наказанию подлежит лишь умышленный вред средний тяжести. Аналогичные составы преступлений, предполагающие нанесение неумышленного среднего вреда вследствие нарушения обязанностей и правил, также как правило, не предусматривают уголовной ответственности. Поэтому весьма сомнительно, что неумышленный вред средней тяжести из-за неоказания помощи больному является более «социально опасным», чем неумышленный вред средней тяжести вследствие, например, нарушения правил технической безопасности. Учитывая рассмотренное, считаем целесообразным исключить из УК РФ ответственность за неоказание помощи больному, повлекшее вред средней степени тяжести.

Наконец, необходимо определить, как «забота о потерпевшем» (фигурирует в составе 125 УК РФ) соотносится с вопросом немедленного медицинского вмешательства – достаточным ли проявлением заботы будет являться вызов скорой медицинской помощи или медицинский работник (а в случае широко толкования – лицо с медицинским образованием) обязан оказывать медицинскую помощь больному немедленно. По мнению Факультета Медицинского Права, данный вопрос нуждается в разъяснении – если не в виде примечания к данной статье УК РФ, то хотя бы в виде разъяснения Конституционного суда РФ или Пленума Верховного суда РФ (в оптимальном виде – с изложением правовых оснований, подразумевающих обязанность «иметь заботу» и краткой характеристики возможных действий, квалифицируемых как помощь в том случае, если опасное для жизни и здоровья состояние обусловлено болезнью или иным медицинским фактором).

Выводы
Таким образом, проведение анализа основных правовых проблем, возникающих при оказании медицинской помощи вне медицинской организации позволяет прийти к следующим выводам:

Действующее законодательство предусматривает оказание медицинской помощи вне медицинской организации исключительно сотрудниками выездных бригад скорой медицинской помощи – по месту вызова бригады скорой и во время медицинской эвакуации. Оказание медицинской помощи при вызове врача на дом не считается медицинской помощью вне медицинской организации, а расценивается как разновидность амбулаторной помощи.
В случае наличия у больного сознания (в том числе при его критическом состоянии) – медицинская помощь больному вне медицинской организации возможна только после подписания им информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В случае если больной несовершеннолетний, необходимо согласие хотя бы одного из его родителей (законных представителей)
В случае бессознательного или сумеречного состояния больного, несмотря на угрозу его жизни – вне медицинской организации оказывать ему медицинскую помощь имеют право только врачи выездных бригад скорой медицинской помощи. Остальные врачи и фельдшеры скорой помощи не имеют права в таких случаях проводить медицинские вмешательства без информированного добровольного согласия, взять которое при таких обстоятельствах невозможно. Аналогична ситуация с несовершеннолетним, рядом с которым нет родителей (вне зависимости, находится ли несовершеннолетний в сознании). Основная причина такого запрета – отсутствие у упомянутых медицинских работников статуса лечащего/дежурного врача, необходимого для проведения экстренных медицинских вмешательств без согласия пациента.
Медицинские работники имеют право оказывать вне медицинских организаций первую помощь.
Перечень состояний при которых оказывается первая помощь достаточно узок и нуждается в расширении.
Первая помощь рассматривается как доврачебная. Перечень мероприятий допустимых при оказании первой помощи включает простейшие манипуляции одинаковые как для медицинских работников, так и для лиц без медицинского образования и нуждается в значительной переработке и расширении.
В случае оказании медицинской помощи больному вне медицинской организации, медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 235 или 238 УК РФ (соответственно – незаконное осуществление медицинской деятельности и оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности) и гражданско-правовой ответственности за действия, причинившие вред здоровью (жизни) больного.
Тем не менее медицинский работник, который устранился от оказания медицинской помощи вне медицинской организации может быть привлечен к уголовной ответственности по статьям 124 или 125 УК РФ (соответственно – неоказание помощи больному и оставление в опасности) и гражданской ответственности за бездействие, причинившее вред здоровью (жизни) больного. Таким образом, медицинский работник, столкнувшийся с внезапной болезнью человека вне медицинской организации всегда рискует быть привлеченным к уголовной и гражданской ответственности – и в случае если он оказал медицинскую помощь, и в случае если он ее не оказал.
Угроза привлечения к уголовной ответственности за оказание/неоказание медицинской помощи, (до официальных толкований законодательства по этому вопросу) распространяется не только на действующих медицинских работников, но и на всех лиц с медицинским образованием (включая медицинских работников, вышедших на пенсию).
Теоретически от уголовной ответственности медицинского работника защищают институты крайней необходимости и обоснованного риска (статьи 39 и 41 УК РФ). Однако на практике данные нормы крайне сложно применить к случаям оказания медицинской помощи вне медицинских организаций (из-за возможных проблем с доказыванием наличия обстоятельств крайней необходимости или обоснованного риска).
Угроза гражданско-правовой ответственности еще существеннее чем угроза уголовной ответственности. Обоснованный риск не является основаниями для освобождения от обязанности возместить нанесенный вред. Аналогична ситуация с крайней необходимостью, за исключением того, что судья в некоторых случаях может (но не обязан!) принять во внимание особые обстоятельств нанесения вреда и освободить от возмещения вреда или уменьшить размер возмещаемого вреда.
Разрешение правовых проблем, связанных с оказанием медицинской помощи вне медицинских организаций, возможно лишь путем законодательных изменений. Оптимальным способом будет являться внедрение в российскую систему законодательства аналогов зарубежных «Законов доброго самаритянина» («Good Samaritan laws») с некоторой их адаптацией к отечественным условиям.
Альтернативным вариантом является внесение следующих изменений в действующие законодательные акты (некоторые изменения альтернативные):
в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» – расширив возможности оказания медицинской помощи вне медицинской организации и круг лиц, принимающих решение о медицинских вмешательства в отношении больного не способного выразить свою волю;
в Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь и Перечень мероприятий по оказанию первой помощи, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 № 477н – расширив данные перечни и утвердив особые новые Перечни, регулирующие особенности первой помощи, оказываемой медицинскими работниками;
в статью 124 УК РФ, исключив уголовную ответственность в случае нанесения вреда здоровью средней степени тяжести;
в статьи 124, 125 УК РФ, уточнив состав преступлений в части субъектов на которые они распространяются (в частности относительно толкования «специального правила, обязывающего оказывать помощь больному» и «обязанности иметь заботу о пострадавшем»);
в статьи 235, 238 УК РФ исключив уголовную ответственность в случае добросовестного оказания (без грубой небрежности) бесплатной медицинской помощи человеку, находящемуся в критическом состоянии.
Tags: медицина, про мир во всем мире
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 29 comments