sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

Categories:

Про пневмонию Часть 1.

Выкладываю главу про пневмонии. Сейчас тема кажется особенно уместной. Это реально лонгрид, потому что про пневмонию в двух и даже в трёх словах не расскажешь. С теорией и запомнившимися случаями. Всё когда-то было в этом журнале и читателям знакомо.
Сразу оговорюсь, глава писалась до пандемии covid-19. Относительно covid по многим пунктам всё оказывается совсем не так, порой с точностью до наоборот. Но это наоборот обсудим в другой раз.


Пневмония. Нет врача, который бы с ней не встречался. Нет болезни, которая не может ею осложниться, даже стоматолог, если у него есть хоть немного опыта, будет держать ухо востро: тут и риск аспирации (пациент вдыхает содержимое рта, например кусок зуба), и риск сепсиса (в быту - заражения крови) с септической же пневмонией. Возникшая первично, то есть у здорового человека, или ставшая последней соломинкой, сломавшей спину верблюду организму. Известная истина: не понимаешь, что с пациентом, снова и снова исключай пневмонию.

Для начала небольшой санпросвет. Похоже, что это за зверь, люди еще как-то догадываются, но вот с чем его едят...

Оговариваюсь сразу: текст не про самолечение. Немножко про самодиагностику, но вы сами увидите, что без врачебных навыков и технологий поставить однозначный диагноз, увы, невозможно. Этот рассказ про то, что происходит при пневмонии, как врач будет пациента обследовать и на основании чего будет принимать решения о том, как и в каких условиях пациента лечить. Ну и, естественно, про неоднозначность и неопределенность в, казалось бы, такой хорошо изученной проблеме. Да, практически все статистические выкладки, алгоритмы диагностики и лечения взяты отсюда: Российское Респираторное общество: Клинические рекомендации HYPERLINK "http://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/" \t "_self" http://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

Итак, пневмония. Воспаление легочной ткани. Вроде, все понятно. Опустим тот факт, что легкие - орган довольно сложный, и воспаляться там могут разные компоненты. Но совсем без анатомии все-таки никак. Напоминаю.

По сути, легкие — это место встречи и тесного контакта двух механизмов: системы трубочек, по которым циркулирует воздух (трахеобронхиальное дерево), и системы кровеносных сосудов между правым желудочком и левым предсердием (малый круг кровообращения). Соприкасаются они не просто так, а очень хитрым образом. Бронхиальное дерево делится на все более мелкие веточки, самые крошечные из них заканчиваются эластичными мешочками - альвеолами. Альвеолы умеют растягиваться под действием отрицательного давления, которое создает тяга дыхательных мышц и не схлопываться, когда мышечная тяга исчезает. Препятствует спадению альвеол специальное вещество, по сути, поверхностно-активное вещество, -сурфактант. То самое, которого часто не хватает недоношенным младенцам (вспоминаем последний скандал на эту тему). Дальше все вроде бы просто: внутри альвеолы циркулирует воздух, в стенке проходят мельчайшие кровеносные сосуды - капилляры. Мембрана, отделяющая воздух от крови, настолько тонка, что через нее легко диффундируют кислород и углекислый газ, по градиенту концентрации. Кислород попал в кровь, связался с эритроцитами, его концентрация упала - ничто не мешает дальнейшему насыщению. С углекислым газом картина обратная.
Трахеобронхеальное дерево, кстати, тоже устроено непросто. Начиная с верхних дыхательных путей - ротоглотки, гортани и вниз - они выстланы хорошо кровоснабжающейся слизистой, которая умеет согревать воздух, увлажнять его, очищать от посторонних частиц и выводить эти частицы наружу вместе со слизью (все же слышали про реснитчатый эпителий?). Там же стоит на страже иммунная система со всякими макрофагами, лимфоцитами и прочими иммуноглобулинами.

Как возникает пневмония? Очевидно, что глобальных механизмов два: возбудитель "прилетает" с воздухом или "приплывает" с кровью. Вариант "приплывает" с лимфой отставим как частный случай. Понятно, что чаще всего будем сталкиваться с первым, воздушным способом. С кровью это удел септических больных и наркоманов.

Что же происходит, если какая-нибудь пакость прорвалась через все защиты и погрузилась в сочную, хорошо кровоснабжающуюся легочную ткань? В альвеолах пакость встречают бодрые стражи -альвеолярные макрофаги, которые, сответственно своему названию, ее заглатывают, убивают, расчленяют и демонстрируют лимфоцитам для формирования гуморального (приобретенного) иммунитета. Кроме этого, макрофаги выделяют различные медиаторы воспаления - по сути, сигнал типа "вставай, война!", которые запускают все известные проявления воспаления: полнокровие, отек, миграцию нейтрофилов и - важно! - спадение альвеол и выключение их из газообмена. Ну и системную воспалительную реакцию в виде температуры и ощущения общего неблагополучия. В итоге имеем отечную и безвоздушную (не дышащую) часть легкого, а если она расположена рядом с поверхностью, то с воспалительными изменениями плевры - оболочки, покрывающей легкое.

Теперь познакомимся с "пакостью" поближе. Не из вежливости, а чтобы понимать, чем ее добивать. Сразу скажу, что речь идет о так называемых внебольничных пневмониях, у внутрибольничных спектр возбудителей и проблем совсем другой.

Вариаций тут масса, так что дальнейшие выкладки только с пометкой "чаще всего". Итак, чаще всего мы встретимся с Streptococcus pneumoniae (пневмококк, его доля 30-50% от всех внебольничных пневмоний), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторные вирусы (грипп), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Legionella pneumophila.

По сопутствующим заболеванию обстоятельствам мы можем более точно предположить, кто к нам пожаловал:

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице - Legionella (болезнь легионеров)
Тесный контакт с птицами - Chlamydophila psittaci (орнитоз)
Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) - Coxiella burnetii (ку-лихорадка)
Эпидемия гриппа - Вирус гриппа, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Подтвержденная или предполагаемая аспирация (попадание в дыхательные пути содержимого желудка) - энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз - P. aeruginosa (синегнойная палочка), Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Использование внутривенных наркотиков - Staphylococcus aureus, анаэробы, S. pneumoniae
Вспышка в организованном коллективе - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, вирус гриппа.

Вроде, все понятно: если нет ничего сопутствующего, целимся антибиотиком по пневмококку и, скорее всего, попадем. Ан нет. Пневмококк тоже животное интеллектуальное, он умеет становиться устойчивым к антибиотикам, причем в каждом регионе это устойчивость своя. Так что ехать куда-нибудь в Воронеж с московскими представлениями о лечении этой пакости как минимум, недальновидно.
Кстати, для любителей тетрациклина и бисептола плохие новости: к ним наша флора устойчива чуть меньше, чем вся.



Приступим к диагностике

Давайте сразу договоримся, что диагностика пневмонии проста в стационаре и сложна, когда врач смотрит пациента на дому.
Рентгена у нас на дому нет, КТ тоже, соответственно, догадаться, что происходит, мы можем только по косвенным признакам. То есть организм должен на этот процесс как-то отреагировать. Я не занудствую, просто есть "молчащие" пневмонии, клинически никак не проявляющиеся, и вот перед ней врач на дому реально бессилен.

Если же мы в стационаре, то всё проще. Чтобы разобраться с происходящим, мы пациента выслушаем (в смысле, его жалобы), расспросим, как это случилось, осмотрим, возьмем анализы и сделаем рентген.

Жаловаться наш пациент скорее всего (но необязательно) будет на кашель, часто с мокротой, одышку (помним, пневмония выключает из дыхания воспаленные альвеолы), боль на стороне поражения, связанную с дыханием и кашлем (признак того, что воспалена плевра). Ну и на лихорадку, слабость, потливость и прочие симптомы интоксикации. Кстати, про мокроту: при некоторых видах пневмонии она бывает "ржавая". А вот примесь крови - повод поискать что-то другое.

При осмотре мы можем увидеть несимметричное движение грудной клетки (пораженная сторона отстает от здоровой), вот, собственно, и все.
При пальпации усиление бронхофонии и голосового дрожания - признак уплотнения легочной ткани. Как это делается, рассказывают на курсе пропедевтики и, если честно, в реальности применяют эту технику довольно редко.
При перкуссии - укорочение (притупление) перкуторного звука там, где легочная ткань безвоздушна.
А вот при аускультации можно услышать массу интересного: и бронхиальное дыхание (это когда альвеолы просто спались), крепитацию (когда они слипаются на выдохе и разлипаются на вдохе - звучит как хруст снега на морозе) и влажные звонкие хрипы (залезьте в ванную с обильной пеной и вы услышите этот нежный звук лопающихся пузырьков) - когда в альвеолах жидкость, а ткань вокруг уплотнена.
Ну и каждый нормальный врач сейчас имеет в кармане сатурометр - прибор, определяющий насыщение гемоглобина кислородом в капиллярной крови. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик. Измеряет процент насыщения кислородом гемоглобина капиллярной крови. Норма у здорового человека 95% и выше.

Увидев-услышав такое безобразие, врач должен 1) отправить пациента на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и на рентген - естественно, по Cito!, то есть, немедленно или 2) при признаках тяжелой пневмонии госпитализировать.

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (по результатам перкуссии-пальпации-аускультации);
г) лейкоцитоз > 10·10*9/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет. Но, справедливости ради, и тут возможны варианты.

Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CURB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.

Оцениваем:
- нарушение сознания (есть-нет)
- частоту дыхания ≥ 30 в минуту
- давление: САД < 90 мм рт.ст. или ДАД < 60 мм рт.ст.;
- возраст ≥ 65 лет (65)

За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.
Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2% и пациент лечится амбулаторно.
При 1–2 баллах риск смерти 8,15%, пациенту показано лечение и наблюдение в стационаре.
При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31%, показана срочная госпитализация в ОРИТ.

В стационаре для определения тяжести и уточнения показаний к госпитализации в ОРИТ пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.

Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше?
Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай - снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных маркеров воспаления. Если все не айс - размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.
В случае пневмонии гриппозной (подтверждаем специфической клиникой, лабораторными данными и не менее специфической рентгенологической картиной, а также результатами мазка из зева) препараты выбора осельтамивир или занамивир. Никаких арбидолов и ингавиринов!

К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:
- стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;
- отсутствие интоксикации;
- частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
- отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);
- количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография для оценки достаточности антибактериальной терапии не используется.

А вот симптомы и признаки, не являющиеся аргументом для продолжения антибактериальной терапии:

- Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС
При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки.

-Кашель
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.

- Хрипы при аускультации
Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания.

- Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционной астении.

- Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии.

Не могу не обратить внимание на некоторые нюансы, которые почему-то неврачебной аудиторией игнорируются.

1. Лихорадка -один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.

2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.

3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, - критерий тяжести, причем один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.

4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. "Засыпает на ходу" - уже повод бить тревогу. Тем более "не можем разбудить"!

В общем, по данным США (наши данные, как всегда, засекречены) из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире.

P.S. Кто хочет побольше узнать о вакцинации от пневмококка, советую посмотреть рекомендации того же российского респираторного общества: там же, то есть "http://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/" \t "_self" http://www.spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/


Оценка тяжести состояния в быту

Вот это то, что, по-хорошему, должен знать и уметь каждый человек. Если уважаемый читатель прочитает и осознает только содержание этих небольших разделов, то эта книжка точно написана не зря.
Что такое тяжесть состояния? Это реакция организма на то, что с ним происходит.

Как реагирует организм на пневмонию? Двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:

1. Синдром воспаления
Это температура (вещь ооочень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (ЧСС увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, ну сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.
Что важно оценить при интоксикации:
1) Артериальное давление. Тонометры есть у всех, но, если вдруг тонометр сломался, слабость, не позволяющая дойти до туалета, уже признак того, что всё плохо. Если же тонометр на месте, систолическое АД ниже - 90 уже повод вызвать скорую.
2) Уровень сознания. Больной может постоянно хотеть спать, но, если вы не можете его разбудить до ясного сознания – ахтунг! Вызываем скорую. Особенно это важно для пожилых и для маленьких детей. У них пневмонии зачастую проявляются именно так: спит, не можем разбудить.

2. Синдром дыхательной недостаточности.
Кашель, как ни странно, сюда не входит. Кашель сам по себе может только указать, что проблема в дыхательной системе (да и то не всегда).
Прежде всего, это частота дыхательных движений в минуту (ЧДД). Увеличилась в 1,5 раза от нормы - бьем тревогу. У взрослого норма 16, одышка в районе 24 - ахтунг, 30-32 уже повод для госпитализации в ОРИТ. А так как одышка при пневмонии нарастает постепенно, то оценивать ее нужно не на глаз (легко ошибиться), а с часами в руках.
Далее цианоз. Посинели ногтевые ложа, губы, носогубный треугольник? Ахтунг! У здорового человека они синеют только при сильном переохлаждении.
Третий признак - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Появляются на вдохе межреберные промежутки, ходит туда-сюда живот? Тревога! Так может быть после быстрого бега или иного напряжения, но в покое у здорового - никогда.
Здесь же будет и субъективное чувство нехватки воздуха. При пневмонии тяжело вдохнуть, а, например, при астме - выдохнуть.

Положение сидя в кровати - тревожный, хотя и необязательный признак. Особенно у детей. Ребенок может не сидеть с опорой на подушки, а лежать тряпочкой и дышать как собачка, и все равно будет очевидна дыхательная недостаточность.

Так вот, к чему я все это рассказываю. Может врач без рентгена пропустить пневмонию? Запросто. А вот пропустить дыхательную недостаточность не имеет права. И тяжелую интоксикацию тоже. Кстати, дыхательная недостаточность далеко не всегда бывает вызвана пневмонией. Но никогда не свидетельствует ни о чем хорошем. И, простите за банальщину, всегда повод сделать рентген.

В любом случае, ошибка в диагностике вещь обычная и вполне объяснимая - у нас в глазах ни рентгена, ни УЗИ нет. А вот недооценка тяжести состояния — это зло, вытекающее из банальной неохоты посчитать ЧСС, ЧДД, раздеть и посмотреть, как человек дышит и т. п. По-хорошему, это все оценивается почти мгновенно, нужно просто держать такие вещи в голове.




А теперь как это выглядит в реальности

Бактериальная пневмония

Женщина, 60+, поступила с жалобами на кашель и одышку. Дома была температура, кашель и одышка, усиливались в течение нескольких дней.
То ли приемное отделение недооценило, то ли пациентка резко ухудшилась, не знаю, но через сутки, проведенные в терапии, она попала к нам почти трупом - синяя, еле дышащая, с сатурацией не больше 60 и давлением 70/20. Интубация, ИВЛ, норадреналин, все дела. ОРДС (отек легких), рекрутмент (попытка подобрать настройки ИВЛ так, чтобы раскрыть слипшиеся альвеолы) огромное давление в дыхательных путях, как только не порвали легкие. Посевы, антибиотики, санации... В общем, 3 дня на грани умирания, еще 2 недели с постепенным улучшением. На 5-й день наложили трахеостому. На 6-й разбудили и велели шевелиться.
Она честно садилась, потом вставала, будучи "привязана" к аппарату ИВЛ длинными шлангами. Училась откашливать мокроту через трахеостому. Родственники - дети и внуки в большом количестве - приходя, занимались делом: сажали, ставили на ноги, отстукивали. Ещё им было велено приносить маме-бабушке вкусную еду - диетическую, ничего острого-жирного-жареного, но обязательно вкусную, чтобы пациентка ела. Сначала уговаривали, потом аппетит появился.
Потихоньку восстановилось самостоятельное дыхание. Отключили от аппарата, вытащили трубку. Перевели в пульмонологию. Весь коллектив родственников теперь переместился туда, у нас стало почти пусто.
Да, вызвала всю эту катастрофу банальная Klebsiella pneumoniae, вполне себе дикая, то есть, чувствительная к антибиотикам. Потом, естественно, ее сменила наша флора, но самое тяжелое уже было пройдено.
Кто-то, наверное, до сих пор считает, что в современном мире от пневмонии не умирают. Этой пациентке по-настоящему повезло: она не умерла.

***
Девушка, 20+. Двусторонняя крупозная пневмония. Сколько она просидела с ней дома, не знаю, но нам она досталась с тяжелейшей дыхательной недостаточностью и практически нулевым давлением. Лактат (его выделяют клетки, когда в них заканчивается кислород) был около 14 при норме до 2, лейкоциты 1,5%, прокальцитонин больше 10. Сепсис. Шок.
ИВЛ с очень жесткими параметрами, огромные дозы норадреналина, антибиотики, все дела. Один нюанс: девушка не гражданка РФ, из ближнего зарубежья. Они часто обращаются за помощью практически в последний момент.
В общем, лечим. Несколько сеансов гемосорбции, непрерывная гемофильтрация, без которой лихорадка тут же подскакивала до 40 и не снижалась ничем, инвазивный мониторинг гемодинамики, антибиотики резерва. Через полторы недели она не то, чтобы улучшилась, но стала чуть-чуть постабильнее. Появилась надежда. Увы, ненадолго. Присоединился ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), печеночная недостаточность и острая дистрофия миокарда. Успели перелить несколько ведер плазмы и факторов свертывания. Через две недели лечения девушка умерла.
На секции - все легкие в абсцессах, живой ткани нет вообще. Дистрофия миокарда, печени и кровоизлияния в ткань мозга - проявления ДВС. Да, с самого начала шансов почти не было. Но хотя бы из уважения к потраченным ресурсам и нашим силам, девушка могла бы выжить...

***
Бабушка с тяжелой пневмонией. Пять дней на ИВЛ в искусственной коме, наложена трахеостома (с ней можно проводить инвазивную ИВЛ пациенту в сознании).
И вот я ее бужу. Рассказываю, что происходит. Показываю, как пользоваться пультом, управляющим кроватью, помогаю присесть. Убираю желудочный зонд. Теперь она может самостоятельно пообедать. Перевожу ИВЛ во вспомогательный режим. Вроде, дышит нормально. Через пару часов отсоединяю от аппарата. Сижу рядом, слежу за дыханием. Она пытается говорить (с трахеостомой это сложно, но можно). Угадываю обычные в таких случаях желания: судно, мешает мочевой катетер (нет, убирать пока рано), побаливает в области трахеостомы (медсестра вводит обезболивающее), пить... Потом она пытается сказать что-то непонятное, упорно повторяет какую-то фразу, жестикулирует. Я даю ей планшетку и ручку. И она пишет дрожащей рукой на весь лист: "Доктор, вы такая красивая!"
В этот раз она смогла дышать самостоятельно минут 40. Потом устала, и я подключила ее снова к аппарату. Следующая тренировка вечером, с дежурным врачом. Постепенно она научится дышать самостоятельно.
Через два дня она уже дышала вполне стабильно и была переведена в отделение.


Вирусная пневмония

Молодая женщина, 40+, поступила с диагнозом: "двухсторонняя пневмония".
Больна в течение недели, все началось с фебрильной лихорадки с мышечными болями. Позже присоединился сухой кашель. Вызывала врача, врач диагностировал грипп, в легких не услышал ничего тревожащего. Лихорадка спала, но кашель нарастал. На седьмой день пациентка пришла в поликлинику, там сделали рентген, а, взглянув на снимок, сразу же вызвали скорую. Из приемного отделения пациентку направили к нам. На рентгене пневмония во все легкие - чистые только верхушки. Аускультативно картина примерно такая же.
Если не смотреть на показания сатурометра, ну и не браться за фонендоскоп, то пациентка выглядела очень даже ничего: небольшая одышка, умеренная тахикардия, вот, собственно, и все. В ясном сознании, спокойна. А в крови практически нет кислорода. Индекс оксигенации – отношение растворенного в артериальной крови кислорода к доле кислорода во вдыхаемом воздухе - около 90 (норма 450-500).
Через пару часов больная уже была на инвазивной ИВЛ. С настройками, почти рвущими легкие, но позволяющими загнать в кровь хотя бы немного кислорода. В первый же день я созвонилась со специалистами по ЭКМО. Они отказали.

На таком этапе все зависит от умения врача работать с параметрами ИВЛ. Антибиотики здесь практически не играют никакой роли: легочная ткань повреждена вирусом, бактериальная флора еще не присоединилась. В крови лейкопения, никакой лихорадки, только мембрана между воздухом и кровью не пропускает кислород, а значительная часть альвеол полностью спалась, так что воздух туда вообще не поступает. Мы управляем потоком воздуха, меняя давление и скорость потока в начале вдоха, на его пике и на выдохе, меняя их длительность, пытаясь раскрыть то, что закрыто, и не перерастянуть то, что хоть как-то работает. Аппарат периодически возмущается, что такое давление опасно, но отсутствие кислорода в крови еще опаснее и приходится рисковать, снижая давление буквально по миллиметру.

Приходит муж, испуганный и не очень верящий в происходящее. Похоже, его жена заболела впервые в жизни. Я рассказываю про повреждение легких и настройки аппарата. Слова "давление" и "поток" как будто успокаивают его инженерный разум. Он просит разрешения мне звонить и я, что необычно, даю свой мобильный. И в общем не ошибаюсь: он звонил раз в день, вежливо расспрашивал, выслушивал мое "ещё спит, но настройки аппарата чуть менее жесткие", благодарил. По вечерам приходил и сидел с ней рядом.
Так прошло 4 дня. В какой-то момент все начало получаться: медленно, но верно снижалось пиковое давление и давление в конце вдоха, рос индекс оксигенации. На пятый режим ИВЛ был уже вполне стандартным. Присоединилась бактериальная инфекция: мокрота стала гнойной, появилась лихорадка, изменилась лейкоцитарная формула. Пошли игры с антибиотиками. Пациентке наложили трахеостому и разбудили.

Дальше уже история про выздоровление. Пациентка оказалась очень активной: сразу начала садиться, потом вставать, еще будучи присоединена к ИВЛ, с аппетитом ела, особенно то, что приносила многочисленная родня. Такое поведение при пневмонии практически залог успеха. На 10 день ее отсоединили от ИВЛ и убрали трахеостомическую трубку.
Когда я была в отпуске, мне написал ее муж, сообщил, что их выписывают. И что у них теперь все в порядке.

Кстати, я не думаю, что на амбулаторном этапе что-то было сделано неправильно. В момент вызова врача это был просто грипп. Когда появилась одышка, она сразу пошла в поликлинику, поликлиника направила ее в больницу, а приемное отделение сразу в реанимацию. Просто такие пневмонии развиваются быстро, иногда мгновенно. И мгновенно охватывают все легкие, практически удушая заболевшего. Винить здесь некого, спрогнозировать невозможно. Шанс вылечить невелик. Грипп - он вообще непредсказуемая штука.
Через пару месяцев пациентка зашла к нам в гости.
Ее продолжают наблюдать наши пульмонологи, ну и к нам заглянула. Знаете, как приятно видеть бывшего пациента одетым? Да еще и с прической, макияжем и всем таким? Простая радость реаниматолога.
Кстати, я бы ее не узнала - женщины, приведя себя в порядок, меняются просто радикально. Зато муж совершенно не изменился, вот по нему я её и опознала.
Сказать, что она совсем здорова, было бы преувеличением: на последней КТ фиброз легких, есть одышка при нагрузке и небольшая гипоксемия. Частый исход перенесенного ОРДС, особенно при вирусной пневмонии. Насколько процесс фиброза остановится, насколько все компенсируется, покажет время.

Разговор был особенно интересен тем, что уже бывшая пациентка из тех, кто способен хорошо отследить и описать свое состояние. Ну очень интересен.
"Я очень активный и деятельный человек, не привыкла сдаваться. Но в день, когда попала к вам, я была готова умереть, без какого-либо сопротивления. Странное чувство, совсем на меня не похоже!"
Когда пациентка поступила, у нее вследствие гипоксии уже начинали отказывать почки и печень - были повышены креатинин и печеночные ферменты. Организм сдавался, если можно так сказать. Чувства следовали за физиологией. Патфизиологией, это точнее.
"Я хорошо помню момент, когда уже не спала, но еще не могла говорить. Вокруг поступали больные, кто-то умирал, постоянно что-то происходило. Хорошо помню ваш голос, он характерный, многие другие. Слушала ваши разговоры".
"После удаления трахеостомы я все не могла начать говорить. Но как-то ночью привезли абсолютно пьяную женщину из гинекологии, беременную. Она долго кричала и ругалась на всех окружающих. И я заорала на нее, мол, замолчи. И так обрела голос. А потом мне ввели снотворное, и я заснула до утра".
"Совершенно не могла спать, пока сестры не начали закрывать мне глаза пеленкой. Все лежала и слушала, целыми сутками".
"Очень многое в жизни переоценила. Реанимация этому способствует".
"Сестра (родная) явно считала, что я сошла с ума. А ко мне просто память возвращалась фрагментами. Помню, врач ей говорила: вы хотите сразу слишком многого, дайте ей время!"

Пациентка уже выходит на работу, хотя чувствует себя еще не вполне здоровой. Будет продолжать наблюдаться у наших пульмонологов. На вопрос, что она может для нас сделать хорошего, я попросила написать отзыв о больнице. А то все больше гадости пишут. Она пообещала.

***
Мужчина, 50+, сразу после Нового года почувствовал боль в горле, лихорадку, боль в мышцах. Лечился от гриппа обильным питьем и отдыхом. Лихорадка снизилась до 37-37,5С. Боли в мышцах прошли. Сохранялся небольшой кашель. А на четвертый день появилась выраженная одышка и удушье (чувство нехватки воздуха).
Скорая привезла пациента в кардиоблок. Для этого были резоны: в течение двух лет пациент знал о мерцательной аритмии, так что на повестке дня были тромбоэмболия и острые коронарные проблемы.
Но по КТ тромбоэмболию не обнаружили, зато обнаружили огромную пневмонию: справа тотальную, слева во всю нижнюю долю.
Пациент был переведен к нам. Тяжелая одышка, цианоз губ. Сидит в кровати. Аускультативно в легких кошмар. Без кислорода сатурация 80-84%. На кислороде 92%. Наготове держали аппарат ИВЛ, пациент балансировал на грани интубации. Но потихоньку-полегоньку состояние начало улучшаться.
Он оказался на редкость упорный в желании избавиться от нашего общества. Как только появились какие-то силы, я дала ему бульбулятор: бутылку с длинной соломинкой из обрезанной капельницы. В бутылку наливаем воду, и больной дует в соломинку, так чтобы появлялись пузырьки. Повторяем до легкого головокружения. Это упражнение для раскрытия слипшихся от воспаления альвеол. Пациент честно дул, без всяких напоминаний. В остальное время или спал, или читал книжку. Более сложный вариант - надувание воздушных шариков - начал получаться только через пару дней.
Вроде все шло неплохо, но на третий день опять свечка температуры: присоединилась внутрибольничная флора. Меняем антибиотики, с ужасом ждём колита. Опять пронесло мимо: температура снизилась, одышка практически ушла, а никаких проблем с животом не возникло. Пациент вел очень активную жизнь: надувал шарики, садился, читал книги, болтал с медсестрами и санитарками, рассказывал байки из жизни. И рвался на свободу. К нему приходило многочисленное семейство и всячески уговаривало потерпеть ещё чуть-чуть.

На 6-е сутки его перевели в терапию. Там он провел еще десять дней. Сразу начал ходить по отделению, пугая окружающих одышкой. Был еще подъем температуры, перешли на антибиотики резерва: в мокроте выросла устойчивая ко всему клебсиелла. Опять помогло: температура снизилась, без всяких осложнений.

Гриппозная пневмония, на удивление доброкачественное течение. Даже обошлось без ИВЛ. Пациент, кстати, так и не понял, что что прошел по краю. Искренне считал, что практически здоров, просто простудился, а мы всё преувеличиваем.


Tags: книга, работа, санпросвет
Subscribe

Posts from This Journal “книга” Tag

  • Про пневмонию Часть 2.

    Аспирационная пневмония Аспирация – попадание содержимого желудка в трахею, а затем в легкие. Происходит обычно при рвоте. Две девушки, 30+,…

  • Про бронхиальную астму

    Книга всё-таки пишется, хотя, учитывая последние события, один Гиппократ знает, будет ли она напечатана. Но работа оказалась настолько интересной,…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 51 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →