sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

Category:

Про пневмонию Часть 2.

Аспирационная пневмония

Аспирация – попадание содержимого желудка в трахею, а затем в легкие. Происходит обычно при рвоте.
Две девушки, 30+, поступили с интервалом в несколько дней.
Первая переведена из психиатрического стационара, где находилась по поводу зависимости от фенобарбитала (выпивала по 2 пузырька корвалола в день).
Была обнаружена без сознания и переведена к нам уже на ИВЛ с тяжелой гипотонией (вводились два вазопрессора - повышающих давление препарата - в очень высоких дозировках).
По КТ в голове ничего особенного, а в легких огромная двухсторонняя пневмония. С учетом того, что была потеря сознания, вероятнее всего аспирация, что, косвенно, подтвердила бронхоскопия. Пациентка пришла в сознание через два дня. К тому времени уже сильно снизились дозы вазопрессоров. И все бы ничего, но пневмония с лихорадкой, большим количеством гнойной мокроты и тяжелой дыхательной недостаточностью цвела, наплевав на все наши антибиотики.
Ей наложили трахеостому, так, чтобы она могла оставаться в сознании, двигаться и откашливаться, невзирая на ИВЛ.

Вторая девушка в течение двух недель жаловалась на боли в животе (пила таблетки "от гастрита"), тошноту, рвоту, сухость во рту и нарастающую жажду. Выпивала до 5 литров воды в сутки. Госпитализирована к нам с диагнозом "впервые выявленный сахарный диабет".
Диабет диабетом, но у девушки оказалась пневмония практически во все легкие. С учетом рвоты тоже очень вероятна аспирация. В первые двое суток дыхательная недостаточность была такая тяжелая, что мы созванивались со специалистами по ЭКМО. Но потом индекс оксигенации вышел на приемлемые цифры. Дышать сама девушка не могла, но на ИВЛ чувствовала себя вполне прилично. Ей также была наложена трахеостома, разрешено садиться и двигаться. Также сохранялась лихорадка и кашель с гнойной мокротой.

И вот сидят две девушки, друг напротив друга, откашливаются, жестами объясняются друг с другом и с медсестрами. К ним приходят мамы, приносят вкусную еду (больничное девушки почти не едят, хотя еда у нас вполне приличная), делают массаж, просто болтают. Переживают из-за температуры, изводят меня и сестер вопросами, когда же их дочери смогут самостоятельно дышать.

Где-то через неделю у обеих в мокроте высеялась одинаковая клебсиелла. После назначения соответствующей комбинации антибиотиков лихорадка у обеих начала спадать, в анализах снизились показатели воспаления. У первой контрольная КТ показала сформировавшийся абсцесс легкого, который довольно быстро дренировался (прорвался) в бронх.
Вторая просто шла на поправку, но медленнее, требовалась большая аппаратная поддержка. И все-таки наступил день, когда я обеих отключила от аппарата, а потом убрала трахеостомические трубки.

Первую девушку перевели в отделение пульмонологии на день раньше. Ей еще общаться с торакальными хирургами по поводу абсцесса, с психиатром по поводу зависимостей, но она стабильна, дышит сама, спокойна и намерена никогда не возвращаться в реанимацию. У нас она провела 2 недели.
Вторую мы на денек задержали. Она провела у нас десять дней. Ей еще общаться с эндокринологами, ходить на школу диабета и осваивать новый образ жизни.

Заведующая пульмонологией поклялась мне поселить девушек вдвоем без всяких соседей. Дело не в дружбе, просто я опасаюсь, что наша клебсиелла расселится по относительно чистому отделению. Хотя держать их взаперти все равно не получится.

В общем, аспирация, какую бы болезнь она не осложнила, вещь поганая. Пациент может умереть мгновенно от остановки сердца, а может позже погибнуть от тяжелого поражения легочной ткани. На ожог (а содержимое желудка обжигает трахеобронхеальное дерево) мгновенно садятся бактерии, вызывая тяжелейшее воспаление. Так что альфа и омега: при любом нарушении сознания -защищай дыхательные пути. У пациента рвота -защищай дыхательные пути. Пациент перед наркозом клянется, что неделю не ел, да и процедура-то минут на десять - не верь ни за что и защищай дыхательные пути. Кстати, именно поэтому человека без сознания всегда кладут на бок (естественно, предварительно убедившись, что пациент дышит и что у него не сломан позвоночник). Иногда я думаю, что тот, кто создал человека, что-то сильно недодумал, так близко расположив вход в пищевод и гортань. Он явно искал гармоничное сочетание вкусовых и обонятельных рецепторов, а мы, грешные, придумываем разные способы разделить дыхательную и пищеварительную системы, чтобы они никак не сообщались. И искренне считаем, что совершенство человеческого организма сильно преувеличено.


Пневмония при ожирении

Никогда не была фитоняшкой. Даже приблизительно. Вот прямо сейчас где-то четверть прекрасной меня явно лишняя.
Но речь идет не о просто девушках с формами или мужчинах с пузиком. Пусть точкой отмашки будет где-то полтора центнера.
Уважаемые потенциальные пациенты 150+! Имейте ввиду, что вы, несмотря на ваш несомненно прекраснейший внутренний мир, являетесь настоящим геморроем для бедных анестезиологив-реаниматологов.
Во-первых, и это еще не самое неприятное, у таких пациентов изменяется анатомия дыхательных путей и проблемы с интубацией трахеи бывают намного чаще, чем у простых смертных.
А вот во-вторых...
Во-вторых надо себе представить, что эти лишние 60-70 кг существуют не сами по себе, а включены во все системы организма. О чем речь? Жировая ткань растет не сама по себе, а с кровеносными сосудами. Ибо не меньше других тканей нуждается в питании и тканевом дыхании. Соответственно, в 2 раза больше тканей -в 2 раза больше кровеносное русло, в 2 раза больше работы приходится выполнять бедному сердцу. Сердце, кстати, орган вполне пластичный и способно приспособиться к очень даже повышенным нагрузкам. Из штанов, то есть из перикарда выпрыгнет, но нужный минутный объем обеспечит. За счет ударного объема, за счет частоты, по дороге гипертрофируясь, но приспособится. Естественно, без особых резервов, но на обычную жизнь хватит. Сосудистое русло, кстати, тоже против сердца работать без особого повода не будет и перераспределит свои емкости, так чтобы сердцу работу хоть немного да облегчить (отсюда, например, отеки на ногах).
Другое дело легкие. Проблема легких в том, что они не умеют гипертрофироваться. Вот какими они выросли ко взрослому возрасту, такие они и есть и лучше уже не станут, только хуже. Сколько альвеол сформировалось, столько их и есть. Они могут перерастянуться, но дышать от этого лучше не станут, совсем наоборот. Нет, конечно, и в легких есть свои резервы и заначки. Например, не все альвеолы работают в обычном состоянии. Мимо некоторых кровь протекает транзитом, не сворачивая в капилляры и не вступая в газообмен. Это заначки на случаи непредвиденной нагрузки, например, чтобы быстро выдать усиленную порцию кислорода резво убегающим от опасности мышцам. Но этот резерв вовсе не рассчитан на постоянное использование.
И вот представьте трагедию: повышенный (и сильно повышенный) объем крови ударно работающее сердце пытается запихнуть в не изменяющийся объем легочных сосудов. А сосуды в ответ в буквальном смысле сопротивляются, ведь если не ограничить этот поток на уровне толстых артерий, то он буквально разорвет тоненькие капилляры. Возникает легочная гипертензия, перегружающая правые отделы сердца.
К чему я все это рассказываю. Легкие у такого пациента изначально работают в сверхурочном режиме. А если еще что-нибудь случается, например, воспаление, то лечить его оказывается в разы сложнее.

А теперь иллюстрация.
Женщина, 50+, весом те самые 150+. Гигантская грыжа передней брюшной стенки, в которую вывалились внутренние органы. Ущемление в грыжевых воротах большого сальника. Экстренная операция. Трудная интубация. Аспирация. Трахеостома. В итоге она у нас после ерундовой операции на продленной ИВЛ с двухсторонней пневмонией.
Бронхоскопии, антибиотики, ингаляции и пневмония разрешается. Преимущество трахеостомы в том, что человек вполне может оставаться в сознании, в отличие от интубационной трубки. Самостоятельно есть, садиться, даже вставать и делать пару шагов рядом с аппаратом. Можно на время отсоединяться от аппарата, дышать самостоятельно и присоединяться снова.
Наша пациентка садится, ест и пьет (после хорошенькой стимуляции кишечника -до этого он тааак давил на желудок, что она и зонд не хотела удалять), но дышать категорически отказывается. Кроме проблем, описанных выше, есть еще и механическая: большой объем живота -высокое стояние диафрагмы -несчастные легкие поддавлены снизу и не могут обеспечить необходимую вентиляцию. Тренируемся. Если аппарат не додыхивает с каждым вдохом необходимый объем, кислорода в крови категорически не хватает. А с аппаратом все просто отлично. И зачем от него отвыкать, совершенно непонятно. Вот только говорить с трахеостомой не получается, общаемся записками. Исколота единственная доступная артерия -на запястье: когда пациент на ИВЛ, артериальная кровь берется ежедневно. Другие -бедренная и локтевая - недоступны из-за выраженных жировых подушек.
Наконец снижаем аппаратную поддержку до минимума. Тренируемся по 5-10 минут самостоятельного дыхания. Капризничает: тяжело. Привожу к ней дочь с инструкцией: растормошить, заставить приложить усилия. Немного помогло: после беседы с дочерью дышит сама почти час. Дальше - опять никакого прогресса, а дочь ежедневно не приходит. Подключаем высокопоточную систему, предварительно вытащив трахеостому. Теперь пациентка может говорить. Первые слова: "Доктор, не забудьте написать в выписке, что мне показано санаторное лечение!" Скажи она: "Как вы мне осточертели!" мы бы поняли и посочувствовали... Еще пара дней и высокопоточку отключаем. Наконец переводим в отделение. Итого 2 недели реанимации после обычной ущемленной грыжи, даже без резекции кишечника.
Все закончилось хорошо. И в качестве бонуса пациентка скинула килограмм пять.
Но объяснить ей, что надо бы похудеть, вряд ли кому-нибудь удастся. К лишнему весу привыкают. Как и к постоянной одышке. Да ко всему, увы, можно привыкнуть. Хотя не всегда стоит.


Септическая пневмония

Молодой человек около тридцати лет. Не алкоголик, без каких-либо вредных привычек. Здоровенный, накачанный. Во время тренировки по какому-то единоборству травмировал ногу. Обратился в поликлинику, там ему назначили какие-то уколы (жена не могла вспомнить какие, но помнила, что четыре разных наименования). Неделю их колол, но боль не проходила, а наоборот нарастала до полной невозможности ходить. Обратился в частный медицинский центр, там ему выполнили МРТ соответствующей области и диагностировали частичный разрыв сухожилия малой приводящей мышцы бедра. С результатами МРТ обратился в нашу травматологию и был госпитализирован. Начато лечение, консервативное.
Но через 2 дня появилась лихорадка, одышка, по анализам токсические изменения лейкоцитарной формулы (40% палочек, сдвиг до миелоцитов), повышение креатинина до 200. С нарастанием дыхательной недостаточности переведен к нам, сразу начата ИВЛ. На КТ двухсторонняя полисегментарная пневмония, увеличены печень и селезенка. В области ягодиц инфильтраты с флуктуацией размером во все ягодицы. Двухсторонняя флегмона бедренных и ягодичных областей. Вскрыто широкими разрезами, эвакуирован гной.
Через 2 дня экстубирован, дышал сам, но сохранялась небольшая одышка, гектическая (скачки от 36 до 40С и обратно) лихорадка с потрясающими ознобами и проливным потом. Лейкоцитоз уменьшился, токсические изменения лейкоформулы тоже, креатинин потихоньку снижался. Прокальцитонин в норме. В первых посевах везде, кроме крови, золотистый стафилококк.
Еще через 2 дня опять нарастает одышка, начата неинвазивная ИВЛ, но больной ее переносил плохо, появилась дыхательная паника, пришлось опять интубировать. На КТ в динамике: еще один абсцесс в районе запирательной мышцы, по абсцессу на верхушках обоих легких и подозрительный участок в селезенке. Все спунктировали под УЗИ, получили гной. По анализам уже не лейкоцитоз, а умеренная лейкопения.

В общем, диагноз сомнений не вызывает: сепсис с источником в виде постинъекционных абсцессов с септической пневмонией и множественными отсевами. Один вопрос: почему у молодого здорового мужчины такой тяжелый процесс, прогрессирующий даже на агрессивной антибиотикотерапии (зинфоро, метрогил, амикацин)? ВИЧ и гепатиты отрицательные, на ЭХО-КГ все чисто. Раньше ничем не болел, все простуды проходили за 2-3 дня. Что за нафиг?

Позвонили в поликлинику с просьбой поднять амбулаторную карту и рассказать, что за четыре ядреных укола в день привели к такому эффекту. Ответ потрясающий: диклофенак, мексидол, дексазон (вот оно!!!) и лидокаин. За каким лешим лидокаин и мексидол, не знаю, но гормоны точно пришлись не ко двору: благодаря им иммунитет рухнул до абсолютного нуля. Пока других объяснений такого бурного гноя не видно.
После санации всех очагов пациент медленно, но верно, пошел на поправку. В реанимации он провёл 2 недели. Дальше длительная реабилитация. Но, в общем, прогноз хороший. Хотя профессиональным спортом он уже заниматься не сможет.
***
Еще молодой человек, лихорадка в течение недели. Плюс нарастающая одышка и желтуха. По КТ пневмония и немного увеличена печень. В анализах повышение билирубина за счет обеих фракций и воспалительные изменения лейкоцитарной формулы. Пневмония по виду септическая, что подтверждается анализами. Ищем источник. И находим полный рот гнилых зубов и остеомиелит нижней челюсти. У пациента уже месяц как болят зубы. От боли ел обезболивающие, что, видимо, привело к поражению печени. Помогло ещё и то, что кеторол он запивал водкой. Ну а нелеченые зубы привели к остеомиелиту, сепсису и пневмонии. Несколько дней на масочной ИВЛ, потом одышка уменьшилась, а вместе с ней и желуха. Челюстно-лицевой хирург рекомендовал удаление половины зубов. После выписки. Пойдет ли молодой человек к стоматологу, большой вопрос.

***
Женщина, 50+, переведена из гнойной хирургии с тяжелой дыхательной недостаточностью.
Около пяти лет знает о сахарном диабете. Примерно год наблюдается по поводу диабетической стопы: вскрывалась флегмона, удалены три пальца, выполнено стентирование подколенной артерии. Последнее вмешательство несколько месяцев назад.

Месяц назад заболела рожей голени на многострадальной ноге. Получала бициллин.
За две недели до госпитализации к нам появилась лихорадка, ощущение, что "простыла", сильный кашель. В это время пациентка была на даче, там же её госпитализировали в местную больницу с диагнозом: "правосторонняя пневмония". Получала левофлоксацин без видимого эффекта -постепенно нарастала одышка. Через неделю выписалась по собственному желанию и вернулась в Москву. Там ей на палец ноги упал тяжелый предмет и пациентка, испугавшись, что потеряет и этот палец, она обратилось к родным гнойным хирургам. С пальцем оказалось все в порядке, но одышка гнойникам не понравилась, настолько, что позвали нас.

По КТ двусторонняя пневмония, справа практически тотальная. Гидроперикард (жидкость в сердечной сумке), увеличенные лимфоузлы плюс недостаточность трехстворчатого клапана. Лихорадки больше не было. В крови анемия и никакого лейкоцитоза. Зато СРБ (с-реактивный белок, маркер воспаления) почти 200. Небольшое повышение креатинина и, собственно, все. Прокальцитонин не повышен. Индекс оксигенации 150. На кислороде сатурация 85, одышка до 28-30 в мин. Шарахнули максимально широким спектром антибиотиков - тиенам с линезолидом - так как здесь можно ждать каких угодно устойчивых возбудителей.
Начали неинвазивную ИВЛ через маску. Это не очень приятная процедура, но пациентке подошла. Ушла одышка, она смогла поспать. Дальше неинвазивку проводили с перерывами на час-полтора -поесть, передохнуть и поговорить по телефону -дома у пациентки трое восьмилетних детей, за которыми присматривал муж.
В анализе мокроты трижды - кандида специес и все. В крови - МРСА (метициллин-резистентный стафиллококк).
Добавили флуконазол.
Пять дней на неинвазивной ИВЛ и функция легких потихоньку начала восстанавливаться. Восстановились почки, пациентка начала двигаться без одышки и головокружения. Сначала садилась в кровати, потом вставала и ходила рядом с ней.

Первое время женщина много плакала, капризничала и всячески доводила медсестер. Признавалась, что устала болеть и очень боится умереть. Между прочим, это обычная реакция на перенесенную гипоксию. Немного антидепрессантов на ночь плюс восстановление функции легких и характер как по волшебству исправился.

Через неделю ее перевели в пульмонологию. Еще спустя неделю я ее там навестила -в сравнении с тем, что было, просто небо и земля. Верная примета: если женщина надевает украшения и делает макияж, значит твердо решила выздороветь. Никаких "а вдруг я умру!"
Удача, что обошлись без интубации и инвазивной ИВЛ. Иначе неделей в реанимации не отделались бы.

***
Мужчина, 40+, вызвал скорую помощь в связи с одышкой и нарастающей слабостью.
Считает себя больным в течении двух недель, когда появилась жажда, полиурия и озноб с проливным потом. Температуру не мерил. До этого выпивал в течение трех дней.
При поступлении обнаружилось:
1. Декомпенсированный сахарный диабет, о котором пациент не подозревал. рН (кислотность крови) 7,0 при норме от 7,35, глюкоза 34. Классика!
2. Изменения в легких, которые рентгенолог расценил как туберкулез, а врач КТ как септическую пневмонию с формирующимися мелкими абсцессами по всем полям.
3. Увеличенные печень и селезенка
4. Лейкоцитоз, снижение тромбоцитов, умеренная гипокоагуляция, повышение с-реактивного белка и прокальцитонина.

В общем, сепсис, на фоне впервые выявленного сахарного диабета. Хочется понять, где источник. Расспрашиваю пациента с пристрастием, потом с пристрастием же осматриваю. На голове и шее видны здоровенные нагноившиеся атеромы, одна из них со следами разреза. Оказывается, пациент уже несколько месяцев их выдавливает, а они распухают снова и снова.
Плюс еще любопытная вещь: оказывается, первые симптомы сопровождались болями в пояснице. Делаем КТ почек и обнаруживаем необструктивный пиелонефрит.

Дальше вопрос почти философский, но имеющий прямое отношение к практике -что именно стало источником: нагноившиеся атеромы или пиелонефрит? Дело, естественно, происходило в пятницу вечером, посевов не видать до понедельника. В общем, дали зинфоро, с учетом кожи и легких.

На лечение пациент ответил на удивление быстро: в течение суток разрешился кетоацидоз, на простой инфузии и небольших дозах инсулина. Лихорадка держалась двое суток, потом прошла. На третий день пациент был отправлен в отделение. То, что он был близок к шоку, ИВЛ и куче других неприятностей, он явно не понял. И также явно не поверил, что заболел сильно и надолго. С его точки зрения, это банальная простуда и скоро пройдет.


Пневмония у наркоманов

Два молодых наркомана с двусторонними полисегментарными пневмониями. Поступили практически в один день. Лежали на соседних койках, практически взявшись за руки. У обоих на второй день развился жесткий делирий (психоз на фоне синдрома отмены).
Один вышел из делирия через 4 дня и медленно-медленно, но верно начал выздоравливать. Антибиотики во все места, иммуноглобулины, куча реанимационных прибамбасов и через 2 недели болезный был переведен в отделение. Сейчас уже колет свой героин на воле, где бы она ни была.
У второго во время делирия развилась тяжелая дыхательная недостаточность. Неделя на ИВЛ, постоянные санации, смены антибиотиков (перепробовали весь арсенал), те же иммуноглобулины - все бесполезно. Легкие разваливались, развилась полиорганная недостаточность. В конце концов он умер, так и не придя в сознание.
Разница обнаружилась уже после смерти второго. Все оказалось банально. У второго был ВИЧ. А у первого не было. Увы, результаты анализов мы получаем довольно поздно.


Пневмония на фоне всего сразу

Рассказ дежурного врача:
-Забрала из приемника деда. Вернее, мне его всучили со словами: "Пусть умрет у вас!"
Деда, хоть ему всего 60 с хвостиком, но на вид все 80, действительно выглядел не айс: весь синий, со следами борща на лице, весь в каких-то расчесах. Без признаков сознания. При нем выписка из кардиологии месячной давности: перенесенный инфаркт, тяжелая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет (на инсулине), ампутация средней трети бедра по поводу гангрены.
Подключаю к монитору -и, вроде даже ничего: давление 90, ЧСС 130, есть с чем работать. Беру КЩС -мама дорогая! -глюкоза 0,6. Вводим струей 40%глюкозу, начинаем капать 20%, деда открывает глаза и даже что-то говорит. Но тут же начинает кашлять...капустой. Интубирую, начинаю санировать -капуста. По желудочному зонду, кстати, ничего такого не отошло. Зову эндоскопистов. Они приходят со словами "вечно вы нас на глупые подозрения вызываете!" Заходят бронхоскопом и интересуются: "Почему у вас желудочный зонд в правом бронхе?" Я им напоминаю, что вообще-то в трахее стоит интубационная трубка, что исключает попадание туда зонда. Они копаются дальше и вытаскивают толстенную капустину сантиметров 10 длиной. Извиняются, говорят, что слизистая не обожжена, то есть капуста попала в легкие не из желудка, а прямо из ложки, и удаляются со словами "зовите, если что!"

Во всю встает проблема венозного доступа. Периферических вен нет совсем -все в отеках. Дед на варфарине, коагулограмму набрать не от куда. Хошь-не хошь, надо ставить катетер в центральную вену. Ставлю яремку под УЗИ, с первого вкола и все равно получаю небольшую гематомку. Приходит коагулограмма - МНО 10 (один из показателей свёртываемости, норма до 2). Передоз варфарина. Глюкоза поднимается с трудом -максимум до 2,5 на нашей 20%. Мочи мало, креатинина много...В общем, поднимаю давление до 150, добавляю лазикс и наконец начинает появляться моча. Капаю плазму.
В сухом итоге у деда: гипогликемия, видимо из-за передоза длинного инсулина, передозировка варфарина, аспирация пищей и острая почечная недостаточность. Четыре, так сказать, в одном.

Кстати, при развитии почечной недостаточности у диабетиков довольно часто резко падает потребность в инсулине. Что проявляется именно такими гипогликемиями. Ну а для почечной недостаточности у него поводов масса: и диабет, и атеросклероз, и сердечная недостаточность. А варфарин вообще имеет только одно преимущество -дешевизну. В остальном он зло и передозировать эту пакость можно в любой момент, просто чуть поменяв диету. Так что произошедшее с дедом, как ни странно, вполне объяснимо и вовсе не является следствием плохого лечения или ухода. Так может быть. А вот о чем думал кормивший деда, когда запихивал ему капусту в дыхательные пути, это интересно. И в каком состоянии сознания был дед и, соответственно, как давно у него гипогликемия.

В общем, к утру глюкоза доросла до нормальных цифр, ацидоз скорректировали, моча пошла, давление на вазопрессорах (препаратах, повышающих давление), но есть, ЧСС уредили, на ИВЛ вполне неплохие газы крови. Пока все ничего...

Через несколько дней дедушка полностью пришел в сознание, был отключен от ИВЛ и переведен в отделение с нормальной глюкозой, коагулограммой и работающими почками. Ест-пьет самостоятельно, без особых проблем. Двусторонняя пневмония, но с ней пульмонологи справятся и без нас.
Переводила его та же доктор, что и принимала. Практически не веря своим глазам.


Пневмония специфическая

Что мы все о грустном и о грустном. Вот оптимистичная история. Мальчик, 19 лет, попал к нам с пневмонией сразу 3х долей - 2 доли левого легкого и одна правого. Заболел остро, называл день и час, когда поднялась температура, выраженная интоксикация, появились боли в грудной клетке. Позже присоединились кашель и одышка.
Сначала исключили грипп. Потом туберкулез - на нем настаивали КТ-шники. Перепробовали разные комбинации антибиотиков. Но все ухудшалось: пневмония расползалась, лихорадка шпарила, дыхательная недостаточность плавно приближала мальчика к ИВЛ.
И тут пришел результат цитологии мокроты, взятой во время бронхоскопии. Хламидии! Иду допрашивать с пристрастием. И мальчик рассказывает, что у него есть друг-орнитолог и что он ему часто помогает с уходом за птицами. Ё-моё! В общем, на комбинации азитромицина с левофлоксацином температура сразу нормализовалась, одышка ушла, и мальчик начал поправляться. Недавно видела его, гуляющем по больнице с мамой и папой. Выглядит вполне бодрым, особенно, если вспомнить, что неделю назад он длинную фразу не мог выговорить без одышки.
Так что анамнез наше все, здесь мы решительно дали маху. С другой стороны, я орнитоз увидела впервые в жизни.


Пневмония имени доктора Хауса

Молодой человек, 20+, поступил самотеком в тяжелом состоянии.

Жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке, мокроту с примесью крови. Через 2 часа после поступления переведен на ИВЛ в связи с дыхательной недостаточностью.
До этого провел 5 дней в другом стационаре, откуда был выписан по собственному желанию в связи с "неэффективностью лечения". В тот же день пришел к нам.
Болен в течение недели, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 39, кашель, одышка. Принимал парацетомол без эффекта.
Кроме того, в течение месяца рецидивируют носовые кровотечения, последний эпизод -перед первой госпитализацией, кровотечение было очень обильным, но остановилось самостоятельно. Другие заболевания отрицает. В детстве ничем, кроме ОРВИ, не болел.

При осмотре (до интубации): кожа и слизистые бледные, ЧДД до 40, дыхательная паника, аускультативно над легкими крепитация. АД 130-140/80.
При обследовании:
Кровь: тяжелая анемия, снижение тромбоцитов, лимфоцитов, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ, почечная недостаточность, небольшое повышение билирубина. В моче белок.
По КТ грудной клетки и брюшной полости: двухстороннее полисегментарное поражение, увеличены лимфоузлы средостения, подключичных, яремных и подмышечных лимфоузлов. Гипертрофия левого желудочка сердца. Увеличение селезенки.

По данным гастроскопии: эрозивно-геморрагический гастрит

Миелограмма (костный мозг): непонятно что

ЭХО-КГ: концентрическая гипертрофия миокарда, клапаны -без особенностей.

ЛОР, окулист, гематолог: патологии не обнаружено.

В предыдущем стационаре пациент получал разнообразные антибиотики (амоксиклав, цефтриаксон, офлоксацин, левофлоксацин). Как они успели все это дать за 5 дней, не знаю. Препараты железа, В12, фолиевую кислоту, без эффекта: гемоглобин при госпитализации 80, а у нас - 60.

Начали лечить зинфоро, небольшими дозами дексаметазона, эритроцитарной массой.
На этом пациент стабилизировался. Отключили от ИВЛ. Лихорадка ушла. Одышка до 30, болей нет. На кислороде сатурация 100, без -85. Кашель с обильной слизистой мокротой с примесью крови. Повышение АД до 160, базово 130.

Повторили КТ. Поражение практически всей легочной ткани. Значительное увеличение лимфоузлов. Фтизиатр ни туберкулеза, ни саркоидоза не увидел.
В динамике: анемия не нарастает, тромбоциты и лимфоциты немного подросли. Лейкоциты - нижняя граница нормы, формула не изменена. СОЭ 45. По биохимии - снижение альбумина, в остальном норма. Функция почек восстановилась.
Парню сделали плевроскопию с биопсией легкого. Макроскопически - кошмар какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальщики говорят, что это не похоже вообще ни на что: легкое с множественными белесыми очагами размерами до 2-3 мм, участки субплевральных кровоизлияний, пальпаторно определяются локальные участки уплотнений. Гистологически картина гигантоклеточной интерстициальной пневмонии.

И вот наконец-то стал понятен диагноз.
Это СКВ (системная красная волчанка). Диагноз поставлен на основании повышения антител к ДНК (денатурированной -298 (норма до 25) и нативной -156 (норма до 25).
Пациент в стабильном состоянии переведен в отделение, а оттуда отправлен в Тареевку. О дальнейшем знаю только из рассказа знакомого его родителей. Его долго обследовали на все варианты васкулитов, но остановились на СКВ. Лечение подобрано, он выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Комментарий от моего мужа -не врача: "Вашу задачку легко решила бы любая домохозяйка, посмотревшая "Доктора Хауса". Внимательнее надо относиться к культовым фильмам!
Tags: книга, работа, санпросвет
Subscribe

Posts from This Journal “книга” Tag

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 122 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →