Про головную боль. Рассказ невролога.
Рассказывает умный человек - Наталья Михайловна Полонская https://paininstitute.ru/personal/polonskaja/
Добрый день, дорогие подписчики Совенка. Ответы на ваши вопросы я решила разделить на два поста – в первом я постараюсь рассказать о механизмах и причинах возникновения основных распространенных видов головной боли и подробнее о головной боли напряжения. Во втором – подробнее расскажу о мигрени и отвечу на оставшиеся конкретные вопросы, которые не вошли в первый пост. Коротко не получается, простите….
Итак. Прежде чем говорить о головной боли, давайте кратко рассмотрим механизм возникновения любой боли. В нашем организме существует примерно такая система восприятия боли с аналогией из мира электроники:
1. болевой рецептор (условно датчик повреждения)
2. чувствительное волокно и первая чувствительная клетка в чувствительном узле (провод и первая клемма)
3. вторая чувствительная клетка в спинном мозге или ядрах головного мозга и ее отростки (первое реле)
4. проводящие пути в спинном мозге или стволе головного мозга (провода)
5. стволовой центр чувствительности таламус (первая сложная микросхема)
6. клетки чувствительной зоны коры с их связями (процессор с интерфейсом).
Так, очень схематично и упрощенно, выглядит ноцицептивная (от латинского слова nocere – вред) система. Ее цель – сигнализировать головному мозгу о любых повреждениях, которые возникают в теле. Сигналы эти должны быть достаточно интенсивными и эмоционально окрашенными, чтобы мозг их точно заметил и пропустил на уровень обработки и ответной реакции. Однако, повреждение повреждению рознь. Одно дело, когда вы укололись иголкой, пришивая пуговицу, другое дело, когда от вас акула откусила кусочек тела и третье – когда вы решили кого-нибудь родить… В первом случае будет немедленная реакция одергивания руки, может быть легкое эмоциональное раздражение и минут через 5 вы забудете об этом эпизоде своей жизни. В случае с акулой боль будет адской и потребует немедленной медицинской помощи с введением сильных обезболивающих, иначе не миновать болевого шока. Ну а роды – это вроде, как акула, только почему-то организм женщины с этой болью умеет справляться сам, ну более-менее… Проблема в том, что существует еще и антиноцицептивная система – буквально «противоболевая». На каждой из узловых точек передачи импульса эта система может подтормаживать сигнал или вообще выводить его за уровень осознанного ощущения. А свой эффект эта система реализует с помощью, например, опиодных рецепторов или эндорфинов.
Получается, что в нашей нервной системе может зарождаться как сама боль, так и обезболивающая таблетка. Боли без нервной системы не существует! Более того, боль – это именно комплекс ощущений и переживаний, который может быть связан с повреждением, а может только ощущаться в терминах такого повреждения. Это почти дословное официальное определение боли. В итоге, никто ничего может не откусывать, а боль будет, и она настоящая!
Что же с головной болью. Где датчики? Болевые рецепторы есть только в коже, мягких тканях головы, жевательных мышцах и мышцах скальпа, в оболочках мозга и черепных нервов, стенках сосудов, надкостнице черепа, пульпе зубов. В собственно мозге – болевых рецепторов нет. Поэтому, если что-то в голове болит, то это почти точно не мозг! А провода и реле? Все чувствительные импульсы со всех структур головы и верхних шейных сегментов проводятся и аккумулируются в ядрах ствола мозга парой тройничных нервов и затылочных нервов – по одному с каждой стороны. На счет локализации боли эти нервы сильно не заморачиваются – справа\слева, лоб\затылок\шея, верх\низ лица. Мозгу посылается сигнал: «с твоей самой важной частью тела что-то не то, сам разбирайся!» Он пытается разобраться – проверяет давление в сосудах мозга, внутричерепное давление, посылает лейкоциты поискать воспаление или воткнутое копье в затылок. Если находит, то пытается своими силами исправить. Такая головная боль будет называться вторичной, то есть связанной с каким-то реальным органическим неблагополучием в области головы. Этой ситуации боится мозг, боятся и врачи – не упустить, распознать причину боли. Но мозг может и ничего не найти. Потому что ничего и нет, почти... Есть на уровне молекул, неправильного метаболизма в самой системе, проводящей болевые импульсы, то есть «болит» сама болевая и противоболевая система. Эта боль называется первичная. Международная классификация головной боли 3-го пересмотра выделяет больше 130 видов головной боли или цефалгии. И большая часть этих цефалгий первичная. Только в случае подозрения, что эта боль, связана с каким-то реальным повреждением или процессом, проводятся дополнительные обследования, включая МРТ или КТ головного мозга. Это «красные флаги» вторичной головной боли: повышалась температура тела, была сыпь, головная боль возникла впервые после 50 лет, в анамнезе были онкологические заболевания или СПИД, головная боль не похожа на «привычную», головная боль резкая и очень интенсивная, «громоподобная», кроме головной боли есть другие видимые неврологические симптомы, головная боль впервые возникла у беременной, ранее не страдавшей головными болями. В этом случае надо искать причины боли, иногда требуется экстренное лечение.
Заблуждения и мифы о причинах головной боли – атеросклероз, «плохое» кровоснабжение головного мозга (в мозговой ткани нет болевых рецепторов), артериальная гипертензия (только в случае тяжелого гипертонического криза), просто перепады артериального давления (мозговой кровоток изолирован от кровотока в остальном теле и регулируется самостоятельно), протрузии дисков шейного отдела позвоночника (они редко болят, а если и что-то сдавливают, то боль ощущается не в голове, а в руках). Редкие реальные причины вторичной головной боли – опухоль головного мозга со сдавлением мозговых структур и повышением внутричерепного давления, воспаление мозговых оболочек или сосудов головного мозга, расслоение стенок крупных сосудов головного мозга, внутримозговых аневризм. Некоторые более частые причины вторичных головных болей – патология ЛОР-органов, включая придаточные пазухи носа, глаукома, патология зубов (чаще проявляется лицевой болью), прием препаратов, с побочным эффектом в виде головной боли (нитраты, некоторые КОК), избыточный прием обезболивающих препаратов (при хронической головной боли). Посттравматическая головная боль существует, но нужна четкая временная связь с травмой. Как ни странно, такая головная боль возникает чаще после легкой ЧМТ, клинически похожа на мигрень или головную боль напряжения и часто возникает у людей, имевших ранее какой-то из этих видов головной боли. Лечится по принципам той боли, на которую клинически похожа. Но все это – менее 10% от всех случаев цефалгий!
А что же остальные 90%? Это головная боль напряжения, мигрень и редкие виды первичных головных болей (кластерная головная боль, холодовая, кашлевая, сексуальная головная боль и другие). Отдельно стоит лицевая боль. Каждый вид первичной боли имеет свои четкие критерии и диагностируется путем опроса и сбора подробного анамнеза, истории болезни. Каждый вид имеет свой, проверенный клиническими наблюдениями и исследованиями, профиль лечения.
Головная боль напряжения. Самый частый и наименее изученный вид головной боли. Описание боли, как слабая или средней интенсивности, сдавливающая, распирающая, «обруч на голове», двусторонняя, но может быть и односторонняя. Длительность без лечения от нескольких часов до нескольких дней. Она не усиливается при физической нагрузке и не сопровождается тошнотой и фотобоязнью. Легкие физические упражнения, прогулка часто облегчает состояние.
При неврологическом осмотре не должно быть никаких симптомов, кроме повышенной болезненности при пальпации перикраниальных мышц (да, на голове есть мышцы – жевательные, лобная, затылочная) и шейных мышц. Вот в этих мышцах все и дело. Почему-то болевые системы мозга начинают особо пристально обращать на них внимание и «считывать» боль от них, даже если с ними все нормально. Рефлекторно эти мышцы напрягаются, в них возникают болезненные участки (триггеры), от которых боль может отражаться дальше на шею или в любую часть головы. Противоболевые системы тоже часто плохо работает у таких пациентов. У них наблюдается общая повышенная чувствительность к другим неболевым стимулам.
Этот вид боли ближе к болям в спине и, кстати, часто с ними сочетается. Основные провоцирующие факторы – это стресс и психическое напряжение. Считается, что этот вид боли испытывает за жизнь до 70% людей, но у большинства из них она случается реже 1 раза в месяц и не требует лечения.
Трудности в диагностике возникают, когда этот вид боли наблюдается от 1 до 15 раз в месяц или даже чаще при хронической головной боли напряжения. Самая главная задача врача при работе с такими пациентами доказать, что это все-таки не мигрень, и не вторичная головная боль. В каком-то смысле головная боль напряжения – это диагноз исключения.
Лечение первичных головных болей делится на лечение самого приступа головной боли (купирующие препараты) и на профилактическое лечение (ежедневная терапия для уменьшения частоты приступов). Купирующая терапия при ГБН – НПВС (аспирин, ибупрофен, напроксен) и парацетамол в средних дозах. Важное правило – прием обезболивающих препаратов не чаще 10 дней в месяц. Если пачка обезболивающих препаратов в сумочке заканчивается за месяц, то надо бежать к неврологу за профилактическим лечением. Профилактическое лечение ГБН – это огромный спектр нелекарственных методов – психотерапия, релаксация, иглоукалывание, инъекции анестетиков в болевые мышечные точки, лечебная физкультура. Единственным доказанным классом препаратов для профилактики этого вида боли являются антидепрессанты, причем первым из них идет наш старый проверенный амитриптилин. Он назначается в дозах, значительно меньших, чем назначают психиатры при депрессии. Если пациенты удается потерпеть побочные эффекты (сухость во рту, сонливость, повышение массы тела), то головные боли иногда удается сократить значительно.
Итак, самый главный вопрос – в каком случае и к кому нужно обращаться с головной болью. Если боль имеет черты «красных флагов» - то идти к врачу нужно обязательно, а в случае новой интенсивной головной боли и головной боли у беременных – экстренно. К какому врачу идти? Сейчас среди неврологов есть неофициальная специализация «цефалголог» - специалист по лечению головной боли. Такие врачи могут работать в специализированной клинике боли или просто иметь частный прием в многопрофильной клинике. Время приема у такого специалиста должно быть не менее 45 минут, а лучше 1-1,5 часов. В этом случае есть большая вероятность, что вам не назначат лишних обследований, а лечение будет соответствовать мировым стандартам. К сожалению, в бесплатной медицине таких возможностей для приема нет, будем честны друг с другом…
В следующем посте – мигрень и ответы на оставшиеся вопросы. До встречи!