Про головную боль. Рассказ невролога. Мигрень
Продолжает рассказывать умный человек - Наталья Михайловна Полонская https://paininstitute.ru/personal/polonskaja/
Добрый день, друзья и подписчики Совенка! Обещанная вторая часть «краткой цефалгологии» и ответы на некоторые из ваших вопросов, которых не коснулась в первой части.
Несколько слов вдогонку первого поста. Вызвавшее большой резонанс высказывание о мифической связи головной боли и артериальной гипертензии поясню. На настоящий день подтверждается корреляция между артериальной гипертензией и первичной головной болью. НО! Подтверждается оно именно статистически. То есть в популяции людей с первичной головной болью значимо чаще, чем в общей популяции, встречаются индивидуумы, страдающие артериальной гипертензией. Пока четких объяснений этому факту не найдено, существуют предположения о наличии общего молекулярного механизма, сходного при этих хронических состояниях. Однако, при мониторинге АД в различных группах пациентов с головной болью не было выявлено хронометрического соответствия между скачками давления и приступами головной боли. То есть головная боль не может однозначно считаться симптомом артериальной гипертензии, если это не гипертонический криз (а криз - это повышение систолического давления выше 180 мм.рт.ст). Кто хочет углубиться в тему, предлагаю погуглить Pubmed.
Про болевой шок, вернее его отсутствие в природе, обязуюсь почитать, далековато от моей практики, каюсь. Sovenok101: Тут встряну. У реаниматологов понятие шока очень отличается от бытового. Шок в нашем понимании — несоответствие ёмкости сосудистого русла объёму циркулирующей крови с вытекающим из этого нарушением снабжения тканей кислородом. Собственно, боль, какой бы интенсивной она ни была, такую беду вызвать не может. Зато есть более понятный «шок»: так называют начало сильного стресса, не важно, чем вызванного. В своём крайнем варианте он вызывает кровоизлияния в надпочечники и смерть от надпочечниковой недостаточности. Наш брат реаниматолог об этом частенько забывает. Думаю, это куда ближе к тому, что называют «болевым шоком».
Про профилактическое лечение головной боли напряжения (ГБН), вот поверьте, рекомендованы только амитриптилин, венлафаксин, миртазапин (это специфические антидепрессанты), в низкой доказательности гапапентин с топираматом (противосудорожные), но и то при хронической ГБН, когда головная боль чаще 15 раз в месяц. Остальное поле – за немедикаментозными видами лечения. Да, и не забывать, что ГБН часто идти рука об руку с депрессией, тогда лечение депрессии должно идти на первом месте.
Теперь о мигрени.
Очень интересная область цефалгологии. Последние десятилетия медицинская наука сильно продвинулась вперед в изучении механизмов и особенностей развития этого заболевания. В результате - разработка новых классов препаратов, специфических именно для лечения мигрени, о которых расскажу чуть позже.
Мигрень - заболевание хроническое и генетически обусловленное. Мигрень в течение жизни может претерпевать изменения в своих проявлениях: возможны варианты спонтанной ремиссии, стихания заболевания с возрастом, возможны варианты прогрессирования с учащением приступов на фоне неблагоприятных сопутствующих внешних и внутренних условий. Для наглядности расскажу одну достаточно типичную историю заболевания.
Жила-была одна девочка. С самого детства не любила девочка яркий солнечный свет и жару, хотя лето любила, потому что летом можно было поплавать вдоволь. Но периодически «напекало» ей голову, и начиналась головная боль. А головная боль такая интересная – как будто струйки кипятка по голове с макушки текут и по шее разливаются. И перед глазами какие-то черные точки скачут. От жары в обморок не падала, а вот в кабинете медсестры, когда кровь из вены берут, сознание теряла много раз. В семье у девочки ни у кого голова особо не болела, только у бабушки в затылке периодически стучало и подташнивало, «понятно, это у нее гипертония с дистонией». Но это ж бабушка, а то - ребенок! К подростковому возрасту начала девочка спортом заниматься, голова болела как-то пореже. А вот к выпускным классам вдруг начались сильные приступы. С утра уже чувствовала какую-то слабость, потом по дороге в школу черные точки перед глазами проплывали, а потом точки «уплывали» и приходила сильнейшая головная боль, пульсирующая, с одной стороны головы, да так, что до тошноты и рвоты. Школьная медсестра давала таблетку анальгина и отпускала девочку домой. А дома ей главное было закрыть все шторы на окнах и проспать в тишине до вечера. После сна боль проходила, но в голове оставалось ощущение холодного ветра и звенящей пустоты. Мама сводила дочку к неврологу, тот сказал, что надо меньше читать и больше гулять. С учебой в выпускном классе эта рекомендация никак не стыковалась, так что головная боль стала привычной спутницей, а пенталгин поселился в сумочке надолго. Девочка окончила институт, устроилась на сложную работу, вышла замуж. Головная боль сохранялась, не реже 2-3 раз в неделю, не такая сильная, как в школе, но без таблеток сама не проходила до ночного сна. Возникнуть она могла и после долгого совещания, и после бокала шампанского, и на прогулке в парке на выходных после трудной рабочей недели, и после позднего утреннего подъема в отпуске. Наша героиня к этой боли в общем уже привыкла и связывала ее с напряженной работой и ненормированным сном. Периодически измеряла давление на фоне головной боли, и оно часто было 140\90 и выше. Ну не пить же таблетки от давления в 35 лет, думала наша девочка. Само собой, весной было хуже, «потому что яркое солнце после зимы и погода все время меняется». Называла про себя она эту боль головной болью напряжения, как в книжках написано. К врачам не обращалась, потому что «жизнь-то не изменишь, напрягаться не перестанешь, а голова болит от стресса...» А потом вдруг случилась беременность и декрет. Жизнь сама переменилась. И вдруг в череде новых забот наша героиня случайно вспомнила, что пенталгина-то уже давно нет в домашней аптечке, и голова практически не болит. Бессонные ночи, проблемы с грудным вскармливанием и новые тревоги есть, а головной боли нет! Но все не так просто. Головная боль через год вернулась, да с новыми повадками. Теперь она возникала в начале менструального цикла и длилась по несколько дней, а то и подряд дней десять каждый день. И давление на фоне головной боли стало скакать в разные стороны, тревога появилась необъяснимая и сон без того нарушенный, рухнул совсем. Пришлось идти к врачам. Долго пыталась наша героиня добиться от кардиологов и терапевтов причины своего плохого самочувствия, те руками разводили, «не наше». Посылали к психиатру. «Ну это уж совсем не про меня!» - думала наша молодая мама. Пока хождения не привели ее к опытному неврологу, специалисту по головной боли. А врач этот ей и говорит:
«Головная боль твоя – это мигрень, и живет она с тобой всю жизнь, трансформируется без корректного лечения, а теперь еще и ухудшилась на фоне гормональных перестроек и сбитого сна. К тому же тревожное расстройство прибавилось. Так что лечить мы будет эту мигрень по правилам: при сильной боли нужно принимать НПВС однокомпонентные и триптаны, а профилактику частых приступов начнем с антидепрессантов, заодно твое тревожное расстройство полечим, а там видно будет...»
Через месяц приема препарата самочувствие начало явно улучшаться, сон стал постепенно восстанавливаться, головная боль стала реже, и теперь в сумочке стал лежать не пенталгин, а быстро растворимый ибупрофен и суматриптан. Ведет теперь героиня нашего рассказа специальный дневник, куда каждый вечер записывает свое состояние, фиксирует дни с головной болью. По этому дневнику они с врачом будут теперь каждые 3 месяца оценивать эффективность лечения и думать, нужно ли сменить препарат для профилактики или оставить прежний. Что можно сказать в итоге. Мигрень свою наша девочка, конечно, не вылечила, но она с ней познакомилась, изучила ее и научилась с ней жить. Вовремя принимать нужное количество обезболивающих при первых симптомах приступа, избегать провоцирующих факторов (бокалом шампанского только звонко чокнуться на Новый год, а вот пиво вкусное оказалось, что можно себе позволить в выходной день, не допускать длинных перерывов без еды в течение дня, следить за режимом сна) и не прерывать профилактическое лечение пока приступы не станут реже 1-2 раз в неделю. Жизнь нашей героини не стала сильно проще, но появилась возможность что-то планировать без постоянной оглядки на свое самочувствие. Головная боль обрела свое название, свои рамки и перспективы, а это уже не мало…
Итак, начнем с физиологии процесса. Если вы помните из первого текста, боль при первичных болевых синдромах живет в самой ноцицептивной системе. Для мигрени это вдвойне так. Установлено, что патологический процесс зарождается в сенсорной (чувствительной) коре головного мозга. По каким-то причинам в определенный момент по коре проходит волна деполяризации, то есть изменение электрического заряда нервных клеток, и корковые нейроны переходят в некое возбужденное состояние, после чего этот сигнал передается в глубокие структуры мозга, где находятся ядра тройничного нерва. А тройничный нерв, как вы помните, осуществляет чувствительную иннервацию большей части структур головы, в частности всех сосудов и мозговых оболочек. Из чувствительных окончаний тройничного нерва в стенки сосудов, расположенных на поверхности головного мозга, начинают выделяться вещества, связанные с воспалением. Был найден белок, который в наибольшей степени активно выделяется из нервных окончаниях при таких приступах — это пептид со сложным названием «кальцитонин-ген-связанный-пептид» (CGRP белок). В результате в стенках сосудов развивается местное асептическое (то есть не связанное с инфекцией) воспаление, происходит отек стенок сосудов, их расширение с избыточной пульсацией. На этой стадии и появляется головная боль. Та самая пульсирующая, сильная, часто односторонняя, усиливающаяся при бытовой физической активности, сопровождающаяся тошнотой или рвотой, а также избыточной чувствительностью к звукам или свету. То, что происходит до возникновения боли, называется продрома. Она может длиться около суток до приступа и характеризуется повышенной чувствительностью к разным сенсорным стимулам, эмоциональными перепадами, снижением работоспособности.
В случае прохождения волны деполяризации по зрительной сенсорной коре после продромы, но до головной боли, возникает зрительная аура. Это могут односторонние или двусторонние выпадения полей зрения, мерцающие зигзагообразные полоски, в редких случаях до полной временной слепоты. Иногда могут присоединяться сенсорные ощущения в руках или ногах, нарушение речи, но это редкий вид ауры. В 70% случаев аура не ощущается, а после продромы наступает сразу приступ головной боли – такая мигрень называется мигрень без ауры. Когда головной мозг обнаруживает, что все эти его приключения с сенсорной корой, сосудами и тройничным нервом возникли на пустом месте, он приступает к следующей стадии – начинает тушить пожар собственными силами. Вступает в работу противоболевая антиноцицептивная система, в кровь выделяются собственные эндогенные обезболивающие вещества. А дальше уже зависит от того, насколько хватит запасов этих веществ. Если голова болит часто или есть постоянная другая хроническая боль (например, в спине или шее), то запасов мало, и пожар будет долго тлеть. Отсюда берется и длительность мигренозного приступа без лечения – от 3 часов до 3 суток. Но это еще не все. После того, как боль прошла, всем мозговым системам нужно восстановиться от такой встряски, пополнить свои запасы медиаторов, поэтому есть еще постдрома. В этот период может быть сонливость, повышенный аппетит или специфические ощущения в голове. Итого имеем – продрома, аура, головная боль, постдрома. Все «удовольствие» может занять от 3 до 5 дней. Не очень весело получается, правда?
Какие же способы лечения найдены на сегодняшний день? Первое, это правильное купирование приступов. Максимально быстро, чтобы не дать медиаторам воспаления разыграть весь свой сценарий, принимаются НПВС средних или высоких дозах (по инструкции). В РФ для этой цели рекомендованы – ибупрофен, аспирин, напроксен, диклофенак калия, кетопрофен и парацетамол. Для коррекции тошноты и рвоты – метоклопрамид и домпериодон (у него кстати есть очень удобная сублингвальная форма). Прорывом в лечении мигрени стал выход на рынок около 15 лет назад триптанов – специфических препаратов для купирования боли именно при мигрени. В РФ сейчас доступны только 3 препарата и только в таблетированной форме – суматриптан, элетриптан и золмитриптан (последний есть отечественного производства). В мире сейчас идут активные разработки 2х новых классов специфических препаратов для купирования приступов мигрени – джепанты и дитаны. Будем ждать!
Второе направление – это профилактическое лечение. Российские рекомендации предлагают начинать его с частоты от 3х приступов в месяц, если они тяжелые, с 8ми приступов в месяц при любой тяжести, а также с любого количества приступов при желании пациента, если эти приступы сильно нарушают его жизнь. Профилактическое лечение предполагает постоянный прием препаратов в течение 6-12 месяцев или более с целью предотвращения, уменьшения частоты или облегчения течения приступов. Именно так цель и формулируется. Мы не можем полностью вылечить мигрень, но можем дать возможность ей не так агрессивно вмешиваться в жизнь пациента.
Профилактическое лечение делится на неспецифическое, специфическое, интервенционное и немедикаментозное. Последнее – это здоровый образ жизни, борьба с лишним весом (ожирение – один из отягощающих факторов течения мигрени, вот вам и «болезнь аристократов»!), психотерапия (тревога и депрессия очень сильно влияют на течение мигрени в негативную сторону). Неспецифическая терапия многолетним опытом подбиралась из существовавших ранее препаратов разных групп. Оказалось, что ряд кардиологических препаратов (бета-блокаторы и сартаны), противосудорожных препаратов (топирамат, вальпроат), антидепрессанты с противоболевым действием (амитриптилин, венлафаксин) облегчают течение тяжелой мигрени. Но все эти препараты при своей достаточно высокой эффективности обладают различными побочными эффектами, когда лечение может оказаться хуже болезни. Последнее десятилетие подарило нам высокоэффективную группу профилактических препаратов – моноклональные антитела с белку или рецептору CGRP (вспоминайте патофизиологию приступа). В нашей стране сейчас доступны 2 вида препарата: антитела к белку CGRP (фреманезумаб) и антитела к рецептору CGRP (эренумаб). Оба препарата имеют продленный эффект, вводятся подкожно 1 раз в месяц, значительно легче переносятся, в отличие от неспецифических таблетированных профилактических препаратов. Есть исследования о положительном эффекте и даже о полном исчезновении приступов на фоне лечения этими препаратами у пациентов, которым не помогло ранее ни одно из «старых» лекарств. Ограничением при явных преимуществах этого вида лечения является его достаточно высокая цена и отсутствие разрешения к применению этих лекарств во время беременности и лактации (а учитывая большой накопительный эффект, лечение необходимо прерывать за 6 месяцев до планируемой беременности).
Интервенционное лечение проводится в трудно поддающихся лечению случаях (рефрактерная мигрень) – применяют блокады и радиочастотную абляцию затылочного нерва, накожные и имплантируемые устройства для электрической стимуляции нервов.
Вернемся к нашей истории про девочку. Ретроспективно мы видим наличие приступов интенсивной головной боли с детского возраста, которые к подростковому возрасту обрели яркие черты мигрени, но не были распознаны. Далее мигрень постепенно трансформировалась в более стертую, но более частую форму, дойдя до 8-10 раз в месяц. Это уже повод для обсуждения профилактической терапии, которая не была назначена. Затем была полная ремиссия во время беременности, что очень характерно для мигрени у женщин, и утяжеление мигрени с явной ее ассоциацией с менструальным циклом после его послеродового восстановления. Частота мигрени достигла 10-15 дней в месяц, что является уже практически однозначным показанием для назначения профилактического лечения. Усугубляющим фактором было наличие нарушений сна на фоне рождения ребенка и тревожно-депрессивного синдрома на фоне смены образа жизни. Наиболее адекватным выбором в назначении профилактической терапии в данном случае являлись бы моноклональные антитела плюс противотревожный антидепрессант. Но из-за материального аспекта моноклональные антитела пациентка пока не может начать применять, поэтому идет подбор неспецифической профилактической терапии из всех возможных групп препаратов. В настоящее время неплохой эффект достигнут на препарате из группы гипотензивных средств – кандесартан. Наблюдается хороший «побочный эффект» в виде коррекции выявленной ранее умеренной артериальной гипертензии, подъемов АД больше не отмечается, приступы мигрени стали легче и полностью купируются триптанами. Подбор терапии еще продолжается.
Видимо, ответы на оставшиеся вопросы нужно будет выносить в третью часть. Короче опять не получилось…
P.S. Для более подробного изучения вопросов диагностики и лечения мигрени предлагаю ознакомиться с Российскими клиническими рекомендациями «Мигрень у взрослых» 2021 года, они хорошо написаны в соответствии с мировыми стандартами. А также 2021 году вышел интересный международный Европейский консенсус по диагностике и лечению мигрени за 10 шагов («Диагностика и лечение мигрени за 10 шагов» Nature Reviews Neurology volume 17, p. 501–514 (2021), который объединяет все аспекты ведения таких пациентов.
Ответы на вопросы в режиме прямо сейчас здесь: https://t.me/sovenok_101_sanprosvet и здесь: https://t.me/sovenok1011