sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

"А вдруг война, а я уставший?!" Про принятие врачебных решений.

Хорошая такая статья о проблеме принятия неоднозначного решения в практике врача. http://alexeima2.livejournal.com/183692.html
Вкратце. Принятие решений, как-то: постановка диагноза, выбор лечебной тактики, и все такое прочее, можно алгоритмизировать и формализовать не больше чем на 95%. И это очень и очень оптимистичная цифра. То есть, в 95% случаев врач точно знает, как поступать и какой будет его следующий шаг при таких-то и таких-то изменениях.
А вот оставшиеся, и очень условные, 5% приходятся на ситуации, когда все алгоритмы не работают. Или симптомы неоднозначны и не укладываются в конкретную болезнь, или с болезнью все ясно, но возможности врача ограничены и надо выбрать из двух плохих решений. И вот тут-то из-за безликих протоколов и алгоритмов выступает лично врач -такой, какой как он есть.

Вот один небольшой пример.
http://doktor-killer.livejournal.com/4165578.html?thread=176129226#t176129226
В роддоме одна операционная бригада. А в наличии 2 роженицы в критическом состоянии: у одной отслойка плаценты, у второй острая гипоксия плода. Суть решения: ребенок, мать которого попадет на стол первой, выживет. Тот, чья мать будет второй, -погибнет. На принятие решения -минута. Отвлечемся от вопроса, какого лешего бригада была одна. Представим себя на месте акушера. Вот стоит он и выбирает: кого спасти, а кого похоронить. Он выбрал правильно, ибо при отслойке плаценты погибают и ребенок и мать. А при гипоксии -только ребенок. Что, кстати, не помешало второй роженице, потерявшей ребенка, выиграть суд.
Кстати, масса врачей после одного такого решения уходят из профессии со словами: "нафиг-нафиг!"

Пример уже из личной практики.
Дедушка, поступил в больницу с инфарктом, переведен к нам с желудочно-кишечным кровотечением. Эндоскопист очень настроен остановить кровотечение самостоятельно, потому что альтернатива -операция, которую дедушка с большой долей вероятности не переживет. Рядом стоит ответственный хирург и бегаю я с плазмой и прочей гемостатической терапией. В общем, когда поняли, что нихрена не выйдет, было уже поздно -дедушка умер по дороге в операционную. Может быть, прими хирург с эндоскопистом решение об операции на 20 минут раньше, все бы окончилось по-другому, а может и нет.

Пример из личной жизни. Выдернули в Калугу к родственнице мужа. Бабуле под 80, в наличии тромбоз бедренной вены (потом оказалось, что уже подвздошной) с ТЭЛА. Местные врачи, как мантру, повторяют про возраст, о кава-фильтре в Калуге в те времена и не слышали. Везу бабулю в Москву на личном авто, предварительно всех предупредив, что умереть может в любой момент и получив на это дружное благословение семьи (ироды!). В Москве сначала весело лечили кровотечение из стрессовой язвы, потом поставили кава-фильтр. Это было почти 10 лет назад. Бабуля жива, ест варфарин, в ясном разуме и даже понемножку самообслуживается.

Ну и пример из классики, то есть, из "Доктора Хауса". Пациентка болеет сильно, в дифдиагнозе заболевания аутоиммунное и инфекционное. Кстати, расклад не такой уж редкий. Первое лечится гормонами, второе -антибиотиками. Но гормоны убьют в случае инфеции, а антибиотики -при аутоиммунном. Все диагностические возможности исчерпаны. Выбирайте, доктор!

И еще классики. Хейли "Окончательный диагноз". Патологоанатом смотрит в микроскоп и не может решить: опухоль доброкачественная или злокачественная? Потеряет пациентка ногу или нет? Или не потеряет, но умрет от остеосаркомы в самое ближайшее время? Все консультации проведены, дополнительные тесты выполнены, иммуногистохимию еще не изобрели. Не-по-нят-но. И решать надо сейчас.

К чему все эти печальные примеры? В каждом из них не работает никакой из общепризнанных алгоритмов. И решение врач принимает, основываясь не на знаниях и опыте (знания и опыт прекрасно формализуются и алгоритмизируются), а на врачебной интуиции и прочих иррациональных вещах вроде "чую пятой точкой". Здесь он один на один с болезнью и посылает запрос куда-то в глубины вселенского медицинского разума. Ответ которого, буде такой случится, еще нужно суметь услышать и расшифровать. И никакая мегакомпьютерная программа здесь не поможет.

Так вот, очень желательно, чтобы в этот момент врач был именно врачом, а не зомби, не спавшим последние 26 часов, чтобы у него не путались мозги от голода, а мысли не крутились вокруг не выплаченного кредита и прочей жизненной неустроенности. Да, и всякий неадекват чтоб не бродил рядом с угрозами убить, посадить и все такое прочее. И перспектива уголовки не нависала. В общем, он должен быть врачом, радеющим о больном, а не обычным загнанным в угол и истощенным морально и физически человеком. Потому что решение он принимает про живого (пока еще!) пациента. Про его дальнейшее здоровье и жизнь. И тем отличается от слесаря и рабочего на заводе, которым "тоже тяжело, зарплата маленькая и ниче, не ноют"(с).
В общем, врачей надо беречь, холить и лелеять. Хотя бы из пациентского чувства самосохранения. А не так, как в реальной жизни. Кстати, у летчиков тоже есть автопилот и прочие технические прибамбасы, но вот рабочий день у них почему-то жестко регламентирован и отдыхать заставляют через не хочу. Чтобы в такой от момент принятия неоднозначного решения он был в форме. Летчик, ведь он, блин, за чужие жизни отвечает.
И вообще, "А вдруг война, а я уставший?!"
Tags: медицина
Subscribe

Posts from This Journal “медицина” Tag

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 11 comments