sovenok101 (sovenok101) wrote,
sovenok101
sovenok101

Коллеги, помогите с диагнозом

Молодой человек, 20+, поступил самотеком в тяжелом состоянии.

Жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке, мокроту с примесью крови. Через 2 часа после поступления переведен на ИВЛ в связи с дыхательной недостаточностью.
До этого провел 5 дней в другом стационаре, откуда был выписан по собственному желанию в связи с "неэффективностью лечения". В тот же день пришел к нам.
Болен в течение недели, когда после переохлаждения появилась лихорадка до 39, кашель, одышка. Принимал парацетомол без эффекта.
Кроме того, в течение месяца рецидивируют носовые кровотечения, последний эпизод -перед первой госпитализацией, кровотечение было очень обильным, но остановилось самостоятельно. Другие заболевания отрицает. В детстве ничем, кроме ОРВИ, не болел.

При осмотре (до интубации): кожа и слизистые бледные, ЧДД до 40, дыхательная паника, аускультативно над легкими крепитация. АД 130-140/80. На вспомогательном режиме ИВЛ газы крови в норме.

При обследовании:
Кровь (привожу только не-норму): гемоглобин 60, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30, тромбоциты 71, лейкоциты 7,8, гранулоциты 91% (абс 7,1), лимфоциты 6,4% (абс 0,5), СОЭ 65, мочевина 11,8, креатинин 118, общий билирубин 24, непрямой -16,4, фибриноген 5,7, СРБ 18,02, АСЛО, РФ, ИГ по всем классам -в пределах нормы. КЩС перед интубацией: компенсированный лактат-ацидоз, газы крови в норме.

Моча: плотность 1,008, белок 0,3, неизмененные эритроциты 40-50.

КТ грудной клетки и брюшной полости с ангиопульмонографией: двухстороннее полисегментарное поражение, лимфаденопатия средостения, подключичных, яремных и аксиллярных лимфоузлов. Гипертрофия левого желудочка сердца. Гиперплазия селезенки (142х66).

ЭГДС: эрозивно-геморрагический гастрит

Миелограмма: Значительное количество голых ядер. Признаки дисгемопоэза нормобластного и гранулоцитарного ростков.

ЭХО-КГ: концентрическая гипертрофия миокарда, клапаны -без особенностей.

ЛОР: состоявшееся носовое кровотечение (видны корки, в остальном слизистая носа без особенностей, остальные ЛОР -ограны без патологии).

Окулист: без патологии.

Гематолог: данных за заболевание крови нет.

В предыдущем стационаре получал разнообразные антибиотики (амоксиклав, цефтриаксон, офлоксацин, левофлоксацин). Как они успели все это дать за 5 дней, не знаю. Препараты железа, В12, фолиевую кислоту, без эффекта: гемоглобин при госпитализации 80, а у нас -60.
У нас получает зимфоро, небольшие дозы дексаметазона, эр.массу. Состояние тяжелое, за сутки наблюдения дыхательная недостаточнисть не прогрессирует.

Какие идеи?
Upd. Спасибо всем откликнувшимся. Отчитываюсь по состоянию на понедельник.
Стабилен. В сознании, дышит сам. Лихорадки нет. Одышка до 30, болей нет. На кислороде сатурация 100, без -85. Кашель с обильной слизистой мокротой с примесью крови. Повышение АД до 160, базово 130.
Повторили КТ. Описывают "матовое стекло" по всем полям, на этом фоне - участки инфильтрации. Лимфаденопатия до 33 мм. КТ посмотрел фтизиатр: ни туберкулеза, ни саркоидоза не увидел.
По анализам: анемия не нарастает, тромбоциты и лимфоциты немного подросли. Лейкоциты - нижняя граница нормы, формула не изменена. СОЭ 45. По биохимии - снижение альбумина, в остальном норма. СКФ 130. По КЩС небольшой дыхательный алкалоз. Лактат 1,5.
Взяли анализ на какие-то современные маркеры СКВ, результат завтра. Завтра же будет консилиум, на котором решат, звать ли ревматолога и какого. Отдельное спасибо приславшим контакты.
Да, по лечению. Пока получает зинфоро и дексазон в небольшой дозе (12 мг в сутки). Ну и антисекреторные, небулайзер и все такое.
В общем: лучше, но диагноза нет.

Upd.2. Парню сделали плевроскопию с биопсией легкого. Гистология через неделю. Но макроскопически -п..ц какой-то: все легкие в каких-то белесых узлах с кровоизлияниями. Торакальщики говорят, что это не похоже ни на саркоидоз ни на СКВ. И вообще они не знают, на что это похоже.Макроскопическая картина следующая: Плевральная полость свободна от сращений, выпота не содержит, легкое тестообразной консистенции с множественными белесыми очагами размерами до 2-3 мм, участки субплевральных кровоизлияний, пальпаторно определяются локальные участки уплотнений.

Upd.3.
Вот заключение по биопсии. Гистологическая картина гигантоклеточной интерстициальной пневмонии.
КТ в динамике. КТ-картина с положительной динамикой за счет частичного регресса интерстициального уплотнения легочной паренхимы, сохраняющиеся изменения наиболее выражены на уровне апикальных отделов верхних долей легких.

Upd.4. Наконец-то я могу вам назвать диагноз пациента
Это СКВ. Диагноз поставлен на основании АТ к ДНК денатурированной -298 (норма до 25) и АТ к ДНК нативной -156 (норма до 25).
Пациент в стабильном состоянии переведен в отделение.

Upd.5. Молодой человек переведен в Тареевку. Дальше только из рассказа знакомого его родителей. Его долго обследовали на все варианты васкулитов, но остановились на СКВ. Лечение подобрано, он выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Tags: медицина, работа
Subscribe

Posts from This Journal “медицина” Tag

  • Организационное бурчание

    Параллельно со всем остальным хожу на занятия по организации здравоохранения. Лекции по большей части интересные, остальные э...полезные. Целых…

  • Снова про бешенство

    Ррррр! У коллеги семилетняя дочка попала в больницу. Ее на даче (в деревне) укусила соседская собака. Вполне, кстати, породистая такса. И непривитая…

  • Про челябинского врача

    Очередное дело врача. Вкратце. Тяжелая больная из гнойного отделения: гангрена обеих ног, нестабильная гемодинамика, одышка. На рентгене -жидкость в…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 30 comments